Szczelina odbytu

Czym jest szczelina odbytu?

Szczelina odbytu jest linijnym pęknięciem anodermy, czyli wyspecjalizowanej skóry wyścielającej kanał odbytu. Początek dolegliwości jest w postaci bardzo silnego bólu w odbycie. Ból jest nagły i najczęściej pojawia się podczas defekacji (oddania stolca). Badania nie potwierdzają przypuszczeń, że domniemaną przyczyną są zaparcia i twarde masy stolca powodujące zranienie odbytu. Okazuje się, że wśród chorych cierpiących z powodu linijnego pęknięcia anodermy jedynie co 4 osoba potwierdza problem ze zbyt twardymi masami stolca znacznie utrudniającymi wypróżnienie. Rana odbytu lokalizuje się najczęściej na tylnej ścianie kanału odbytu, czyli od strony kości krzyżowej (75% przypadków). Zdecydowanie rzadziej bolesne pęknięcie powstaje na przeciwległej ścianie (15% przypadków). Pęknięcia w innych okolicach są rzadkością i najczęściej są objawem innych chorób jak idiopatyczne zapalenie anodermy, choroba Crohna, białaczka, kiła HIV czy nowotwór.

Szczelina odbytu - objawy

Najbardziej charakterystycznym objawem szczeliny odbytu jest bardzo silny ból podczas oddawania stolca, utrzymujący się przez kilka godzin po defekacji. Kolejnym typowym objawem choroby jest krwawienie najczęściej w postaci żywoczerwonych plam na papierze toaletowym, choć zdarzają się krwawienia zdecydowanie obfitsze. Dolegliwości bólowe są najdotkliwsze w pierwszych dniach choroby, z czasem ulegają niewielkiemu złagodzeniu.

Przyczyny powstawania szczeliny odbytu

Przyczyny powstania szczeliny odbytu mogą być różne (rak odbytu, HIV, zapalenie gruczołów odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt, choroba Crohna wzmożone napięcie spoczynkowe zwieracza wewnętrznego odbytu, zapalenie anodermy, białaczka, kiła, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego czy odruchu defekacyjnego, słabsze podparcie tylnej części kanału odbytu przez zwieracz zewnętrzny w następstwie elipsoidalnego przebiegu włókien mięśni zwieracza), dlatego bardziej trafnym będzie określenie szczeliny odbytu jako wspólnego objawu różnych chorób wymagających różnego postępowania terapeutycznego.

Dosyć często schorzeniu towarzyszą zaburzenia oddawania stolca (zaparcia lub biegunki) powodujące stały mechaniczny uraz tkanek znajdujących się w kanale odbytu. Drugim czynnikiem stanowiącym wspólny mianownik omawianej choroby  jest wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu – mięśnia niezależnego od naszej woli, którego funkcją jest utrzymywanie szczelności odbytu. Zwieracz wewnętrzny odbytu odpowiada za 55-85% ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu. W warunkach prawidłowych ciśnienie to wynosi około 70 mmHg. Stwierdzono natomiast, że u osób, u których zdiagnozowano szczelinę odbytu napięcie spoczynkowe może osiągać nawet 120 mmHg. Wynikiem tak wysokiego ciśnienia jest upośledzenie przepływu krwi przez anodermę, szczególnie w okolicy spoidła tylnego, czego efektem jest przewlekle trwające niedokrwienie i spadek podatności tkanek tej okolicy na rozciąganie. Ostatecznie w wyniku kolejnego mechanicznego urazu związanego z oddaniem stolca następuje pęknięcie tkanek pokrywających kanał odbytu.

Gdy już dojdzie do urazowego pęknięcia anodermy, na zasadzie odruchów warunkowych i bezwarunkowych dochodzi do dalszego wzrostu napięcia mięśni zwieraczy, co istotnie upośledza gojenie. Z jednej strony obawa przed bólem związanym z oddaniem stolca daje odruchowy wzrost napięcia zwieracza oraz może predysponować do zaparć, z drugiej zaś sama obecność rany stymulującej bólowe zakończenia nerwowe wzmaga odruchowe napięcie mięśni znajdujących się w okolicy rany. Skutkuje to także dalszym niedokrwieniem okolicy szczeliny, co z kolei znacznie upośledza lub wręcz uniemożliwia zagojenie rany.

Rodzaje szczelin

Zależnie od czasu, jaki upłynął od powstania linijnego pęknięcia anodermy pokrywającej kanał odbytu szczelinę odbytu dzielimy na:

• Szczelinę ostrą – jest świeżym uszkodzeniem anodermy, często bolesnym i krwawiącym podczas badania proktologicznego. Szczelinę odbytu kwalifikujemy jako ostrą, jeżeli okres, jaki upłynął od początku dolegliwości nie przekroczył 6 tygodni.
• Szczelinę przewlekłą – która jest niegojącą się raną kanału odbytu. Głównym kryterium decydującym o rozpoznaniu przewlekłej szczeliny jest jej morfologia (czyli wygląd zewnętrzny). Charakterystyczny obraz jest następujący: występuje brzeżny fałd skóry (tzw. guzek wartowniczy, sama rana otoczona jest wałowato uniesionymi, twardymi brzegami, natomiast dno szczeliny wypełniają stwardniałe włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu). Charakterystyczna jest także obecność przerośniętej brodawki okołoodbytniczej w linii grzebieniastej kanału odbytu. Taki obraz nie jest przypadkowy. Niegojące się linijne owrzodzenie w wyniku toczącego się stanu zapalnego ulega bliznowatej przebudowie, co po wielu miesiącach trwania procesu może doprowadzić do zwłóknienia zwieracza odbytu, który staje się sztywny i coraz mniej podatny na rozciąganie. Zmienione bliznowato tkanki pokrywające kanał odbytu również tracą podatność na rozciąganie. Zejściem takiego stanu jest zwężenie odbytu.

Oprócz różnic w morfologii szczelin i czasu, jaki upłynął od ich powstania, wprowadzony podział chorób jest o tyle istotny, że informuje lekarza i pacjenta o spodziewanym wyniku leczenia. O ile szczelina ostra nierzadko ulega spontanicznemu zagojeniu, o tyle szczelina przewlekła stanowi spore wyzwanie terapeutyczne dla lekarza i pacjenta.

Jak już wcześniej zaznaczyłem, chorobę jaką jest szczelina odbytu można zakwalifikować zależnie od etiologii jak i czasu trwania dolegliwości. Wspólny objaw może dotyczyć kilkunastu chorób, z czego część będzie wymagać całkowicie odmiennego leczenia. Niezastosowanie odpowiedniego leczenia może być katastrofalne w skutkach i może doprowadzić do zwężenia odbytu czy upośledzenia jego funkcji w wyniku bliznowacenia.

Leczenie szczeliny odbytu

Należy zaznaczyć, że leczenie nigdy nie może być gorsze od samej choroby, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić szczegółowy wywiad i dokładnie zbadać chorego – bez tych czynności niemożliwe jest postawienie prawidłowej diagnozy i leczenie przyczynowe. Dodatkowo, jeżeli to możliwe, pierwszym etapem leczenia powinna być próba leczenia zachowawczego, która nie daje 100% skuteczności, ale jej największą zaletą jest możliwość uniknięcia powikłań leczenia zabiegowego, z których najpoważniejsze, to trwałe uszkodzenie zwieracza i nietrzymanie gazów i stolca.

Podejmując próbę leczenia zachowawczego jego wynik w dużej mierze  zależy od zaangażowania chorego i jego współpracy z lekarzem. Takie leczenie trwa z reguły 2-3 miesiące i jest skuteczne u ponad 70% pacjentów. Rozpoczynając leczenie, należy zminimalizować czynniki powodujące ciągłe uszkadzanie gojącej się rany poprzez zmiękczenie mas stolca. Można to osiągnąć poprzez:

• Wprowadzenie diety bogatoresztkowej (powinno się ją wprowadzić na stałe, ponieważ powrót do dawnych zwyczajów żywieniowych w krótkim czasie doprowadza do nawrotu choroby)
• Przyjmowanie 3-6 łyżek stołowych otrębów (po 1-2 łyżki do każdego posiłku)
• Stosowanie leków rozmiękczających masy stolca

Główna koncepcja leczenia szczeliny odbytu opiera się na założeniu, że przyczyną braku postępu w gojeniu jest zaburzenie ukrwienia uszkodzonych tkanek spowodowane nadmiernym skurczem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, który generuje nadmierne ciśnienie spoczynkowe w świetle kanału odbytu, przekraczające ciśnienie tętnicze krwi i uniemożliwiające prawidłowy przepływ krwi przez tkanki. Jest kilka sposobów na rozluźnienie tego mięśnia:

• Nasiadówki w ciepłej wodzie – ciepło działa na mięśnie rozkurczowo i powoduje rozluźnienie – stosownie takiego postępowania podczas ostrego bólu często przynosi natychmiastową ulgę. Dla pacjentów, którzy obawiają się napięcia tkanek spowodowanego samą pozycją podczas nasiadówki albo mają trudności z zanurzeniem pośladków w ciepłej wodzie można zaproponować gorący prysznic i skierowanie strumienia ciepłej wody na plecy. Takie postępowanie działa równie skutecznie.
• Stosowanie specjalnych urządzeń zmniejszających napięcie spoczynkowe mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu oraz służących jego systematycznemu, powolnemu rozciąganiu.
• Stosowanie leków w postaci maści i kremów działających miejscowo, które działają rozkurczowo i rozluźniająco na mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu. Badania naukowe wskazują na największą skuteczność maści z diltiazemem (lek blokuje kanały wapniowe w komórkach tworzących mięsień prowadząc do jego rozluźnienia). Tego typu maści są dostępne na zachodzie w formie gotowych preparatów. Maść nitroglicerynową (uwalniającą podtlenek azotu) stosuje się w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Niestety chorzy stosujący tego  typu preparaty często przerywają leczenie ze względu na silne bóle głowy występujące u około 60% pacjentów (dolegliwości te częściej występują po maści nitroglicerynowej).
• Porażenie zwieracza odbytu poprzez podanie toksyny botulinowej bezpośrednio do tkanki mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu nazywane przez niektórych sfinkterotomią farmakologiczną. Jest to metoda bardziej inwazyjna a co za tym idzie obarczona większym ryzykiem powikłań. Do najczęstszych należą nietrzymanie gazów i stolca czy nagłe parcie na stolec. Tego typu powikłania występują na szczęście rzadziej, niż po leczeniu instrumentalnym i są odwracalne, czyli wraz z przerwaniem działania toksyny botulinowej, które następuje po około 2-3 miesiącach ustępują również działania niepożądane.

W przypadku nieskuteczności tego typu postępowania, przed zdecydowaniem się na leczenie zabiegowe warto jest się zastanowić, czy wybrana metoda leczenia zachowawczego jest właściwie dobrana do przyczyny powstania szczeliny. Jak już to było wcześniej omawiane, na podstawie obecnej wiedzy możemy rozróżnić przynajmniej kilkanaście możliwych powodów powstania szczeliny odbytu, a każdy rodzaj szczeliny wymaga innego postępowania terapeutycznego. Dlatego bezcelowym jest farmakologiczne obniżanie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego czy wręcz wykonywanie sfinkterotomii w celu leczenia szczeliny, jeżeli nie stwierdzimy wzmożonego napięcia zwieracza podczas pierwszej wizyty. Lekarz podejmujący się leczenia szczeliny musi dokładnie postawić diagnozę, czasami zlecić dodatkowe badania przed włączeniem leczeniem.

Lepsze zrozumienie procesów gojenia oraz dynamiczny rozwój medycyny regeneracyjnej umożliwił wprowadzenie dodatkowych terapii promujących leczenie szczeliny odbytu. Do nowych metod terapeutycznych należą:

• Osocze bogatopłytkowe – jest to uznana metoda terapeutyczna stosowana w wielu dyscyplinach medycznych. Najszerzej wykorzystywana w medycynie estetycznej i regeneracyjnej oraz w ortopedii. Znalazła również zastosowanie w proktologii. Polega na wykonaniu autoprzeszczepu komórek pacjenta bogatych w czynniki wzrostu działających w miejscu podania. Silnie stymuluje proces gojenia. W proktologii ma zastosowanie w leczeniu szczeliny odbytu w sytuacji, gdy przyczyna jej powstania jest inna, niż wzmożony skurcz zwieracza wewnętrznego.
• Kwasy rybonukleinowe i peptydy – Pierwotnie preparaty kwasów rybonukleinowych i peptydów zostały opracowane i były stosowane w centrach oparzeniowych w celu przyspieszenia gojenia rozległych ran. Obecnie najszerzej stosowane w medycynie estetycznej i anty-aging. Silnie stymulują procesy gojenia wykorzystując naturalne mechanizmy sygnałowe obserwowane podczas naturalnej śmierci komórek (obumierająca komórka przed rozpadem uwalnia znaczne ilości aminokwasów, oligopeptydów i kwasów rybonukleinowych, które działają jak hormony wzrostu na komórki znajdujące się w bezpośrednim sąsiedztwie).
• Sukralfat – stosowany bezpośrednio na powierzchnię szczeliny ma działanie przede wszystkim osłonowe. Pierwotnie stosowany w łagodzeniu i leczeniu wrzodów żołądka. Optymalizuje mikrośrodowisko rany wspomagając procesy regeneracyjne.

Jeżeli próby leczenia farmakologicznego zawodzą, pacjentowi można zaproponować leczenie operacyjne. Warunkiem przeprowadzenia takiego sposobu leczenia jest rozmowa z pacjentem i szczegółowe omówienie wszystkich powikłań mogących wystąpić po operacji. Pacjent, który poddaje się zabiegowi, mysi być w pełni świadomy ryzyka, którego się podejmuje. Dopiero uzyskując pełną akceptację chorego na proponowany zabieg operacyjny, możemy go wykonać.

Techniki operacyjne

• Sfinkterotomia boczna – jedna z najpopularniejszych metod operacyjnych leczenia szczeliny odbytu. Zabieg polega na przecięciu części włókien zwieracza wewnętrznego po jego bocznej stronie. W metodzie otwartej po nacięciu skóry i wypreparowaniu części włókien mięśniowych mięśnia zwieracza wewnętrznego przecina się je. Metoda zamknięta różni się tym, że zabieg wykonuje się z dużo mniejszego nacięcia skóry, następnie pod skórę wprowadza się ostrze noża, którym przecina się częściowo zwieracz. Ta technika operacyjna jest związana z mniejszą ilością powikłań, jednak skutki tego zabiegu są nieodwracalne. Dlatego wystąpienie nietrzymania stolca mogące się pojawić jako powikłanie po zabiegu skutkuje z poważnym kalectwem na całe życie.
• Sfinkterotomia tylna wykonana przez szczelinę przy pomocy lasera CO2 – Technika operacyjna polega na przecięciu części włókien mięśniowych zwieracza odbytu widocznych w dnie niezagojonej szczeliny z jednoczesnym odparowaniem zbliznowaciałych, nieprawidłowo ukrwionych brzegów szczeliny. Zaletą tej metody jest brak konieczności wykonywania dodatkowej rany w bardzo wrażliwej okolicy, jak ma to miejsce w sfinkterotomii bocznej oraz stymulacja procesów gojenia i neowaskularyzacji (powstawania nowych naczyń) w tkankach otaczających szczelinę. Może z powodzeniem być wykonywana bez konieczności przyjęcia do szpitala.