objawy i leczenie
Szczelina odbytu jest linijnym pęknięciem anodermy, czyli wyspecjalizowanej skóry wyścielającej kanał odbytu. Początek dolegliwości jest w postaci bardzo silnego bólu w odbycie. Ból jest nagły i najczęściej pojawia się podczas defekacji (oddania stolca). Badania nie potwierdzają przypuszczeń, że domniemaną przyczyną pęknięcia skóry przy odbycie są zaparcia i twarde masy stolca powodujące zranienie odbytu.
Okazuje się, że wśród chorych cierpiących z powodu linijnego pęknięcia anodermy jedynie co 4 osoba potwierdza problem ze zbyt twardymi masami stolca znacznie utrudniającymi wypróżnienie. Ta choroba odbytu lokalizuje się najczęściej na tylnej ścianie kanału odbytu, czyli od strony kości krzyżowej (75% przypadków). Zdecydowanie rzadziej bolesne pęknięcie powstaje na przeciwległej ścianie (15% przypadków). Pęknięcia w innych okolicach są rzadkością i najczęściej są objawem innych chorób jak idiopatyczne zapalenie anodermy, choroba Crohna, białaczka, kiła HIV czy nowotwór.
Jakie są objawy, przyczyny i rodzaje szczelin? Jak leczyć szczelinę odbytu? I jak długo utrzymują się efekty leczenia?
Najbardziej charakterystycznym objawem szczeliny odbytu jest bardzo silny ból podczas oddawania stolca, utrzymujący się przez kilka godzin po defekacji. Kolejnym typowym objawem pękniętej anodermy jest krwawienie najczęściej w postaci żywoczerwonych plam na papierze toaletowym, choć zdarzają się krwawienia zdecydowanie obfitsze. Dolegliwości bólowe w tej chorobie odbytu są najdotkliwsze w pierwszych dniach choroby, z czasem ulegają niewielkiemu złagodzeniu.
Przyczyny powstania szczeliny odbytu mogą być różne:
Dlatego bardziej trafnym będzie określenie szczeliny odbytu jako wspólnego objawu różnych chorób wymagających różnego postępowania terapeutycznego.
Dosyć często schorzeniu towarzyszą zaburzenia oddawania stolca (zaparcia lub biegunki) powodujące stały mechaniczny uraz tkanek znajdujących się w kanale odbytu. Drugim czynnikiem stanowiącym wspólny mianownik omawianej choroby odbytu jest wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu – mięśnia niezależnego od naszej woli, którego funkcją jest utrzymywanie szczelności odbytu. Zwieracz wewnętrzny odbytu odpowiada za 55-85% ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu. W warunkach prawidłowych ciśnienie to wynosi około 70 mmHg. Stwierdzono natomiast, że u osób, u których zdiagnozowano szczelinę odbytu napięcie spoczynkowe może osiągać nawet 120 mmHg. Wynikiem tak wysokiego ciśnienia jest upośledzenie przepływu krwi przez anodermę, szczególnie w okolicy spoidła tylnego, czego efektem jest przewlekle trwające niedokrwienie i spadek podatności tkanek tej okolicy na rozciąganie. Ostatecznie w wyniku kolejnego mechanicznego urazu związanego z oddaniem stolca następuje pęknięcie tkanek pokrywających kanał odbytu.
Gdy już dojdzie do urazowego pęknięcia anodermy, na zasadzie odruchów warunkowych i bezwarunkowych dochodzi do dalszego wzrostu napięcia mięśni zwieraczy, co istotnie upośledza gojenie. Z jednej strony obawa przed bólem związanym z oddaniem stolca daje odruchowy wzrost napięcia zwieracza oraz może predysponować do zaparć, z drugiej zaś sama obecność rany stymulującej bólowe zakończenia nerwowe wzmaga odruchowe napięcie mięśni znajdujących się w okolicy rany. Skutkuje to także dalszym niedokrwieniem okolicy szczeliny odbytu, co z kolei znacznie upośledza lub wręcz uniemożliwia zagojenie rany.
Zależnie od czasu, jaki upłynął od powstania linijnego pęknięcia anodermy pokrywającej kanał odbytu szczelinę odbytu dzielimy na:
Jest świeżym uszkodzeniem anodermy, często bolesnym i krwawiącym podczas badania proktologicznego. Szczelinę odbytu kwalifikujemy jako ostrą, jeżeli okres, jaki upłynął od początku dolegliwości nie przekroczył 6 tygodni.
Która jest niegojącą się raną kanału odbytu. Głównym kryterium decydującym o rozpoznaniu przewlekłej szczeliny jest jej morfologia (czyli wygląd zewnętrzny). Charakterystyczny obraz jest następujący: występuje brzeżny fałd skóry (tzw. guzek wartowniczy, sama rana otoczona jest wałowato uniesionymi, twardymi brzegami, natomiast dno szczeliny wypełniają stwardniałe włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu). Charakterystyczna jest także obecność przerośniętej brodawki okołoodbytniczej w linii grzebieniastej kanału odbytu. Taki obraz nie jest przypadkowy. Niegojące się pęknięcie skóry przy odbycie w wyniku toczącego się stanu zapalnego ulega bliznowatej przebudowie, co po wielu miesiącach trwania procesu może doprowadzić do zwłóknienia zwieracza odbytu, który staje się sztywny i coraz mniej podatny na rozciąganie. Zmienione bliznowato tkanki pokrywające kanał odbytu również tracą podatność na rozciąganie. Zejściem takiego stanu jest zwężenie odbytu.
Oprócz różnic w morfologii szczelin i czasu, jaki upłynął od ich powstania, wprowadzony podział chorób jest o tyle istotny, że informuje lekarza i pacjenta o spodziewanym wyniku leczenia. O ile szczelina ostra nierzadko ulega spontanicznemu zagojeniu, o tyle szczelina przewlekła stanowi spore wyzwanie terapeutyczne dla lekarza i pacjenta.
Jak już wcześniej zaznaczyłem, chorobę jaką jest szczelina odbytu można zakwalifikować zależnie od etiologii jak i czasu trwania dolegliwości. Wspólny objaw może dotyczyć kilkunastu chorób, z czego część będzie wymagać całkowicie odmiennego leczenia. Niezastosowanie odpowiedniego leczenia może być katastrofalne w skutkach i może doprowadzić do zwężenia odbytu czy upośledzenia jego funkcji w wyniku bliznowacenia.
Należy zaznaczyć, że leczenie nigdy nie może być gorsze od samej choroby, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić szczegółowy wywiad i dokładnie zbadać chorego – bez tych czynności niemożliwe jest postawienie prawidłowej diagnozy i leczenie przyczynowe. Dodatkowo, jeżeli to możliwe, pierwszym etapem leczenia powinna być próba leczenia zachowawczego, która nie daje 100% skuteczności, ale jej największą zaletą jest możliwość uniknięcia powikłań leczenia zabiegowego, z których najpoważniejsze, to trwałe uszkodzenie zwieracza i nietrzymanie gazów i stolca.
Podejmując próbę leczenia zachowawczego jego wynik w dużej mierze zależy od zaangażowania chorego i jego współpracy z lekarzem. Takie leczenie trwa z reguły 2-3 miesiące i jest skuteczne u ponad 70% pacjentów. Rozpoczynając leczenie, należy zminimalizować czynniki powodujące ciągłe uszkadzanie gojącej się rany poprzez zmiękczenie mas stolca. Można to osiągnąć poprzez:
Główna koncepcja leczenia szczeliny odbytu opiera się na założeniu, że przyczyną braku postępu w gojeniu jest zaburzenie ukrwienia uszkodzonych tkanek spowodowane nadmiernym skurczem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, który generuje nadmierne ciśnienie spoczynkowe w świetle kanału odbytu, przekraczające ciśnienie tętnicze krwi i uniemożliwiające prawidłowy przepływ krwi przez tkanki. Jest kilka sposobów na rozluźnienie tego mięśnia:
W przypadku nieskuteczności tego typu postępowania, przed zdecydowaniem się na leczenie zabiegowe warto jest się zastanowić, czy wybrana metoda leczenia zachowawczego jest właściwie dobrana do przyczyny powstania szczeliny. Jak już to było wcześniej omawiane, na podstawie obecnej wiedzy możemy rozróżnić przynajmniej kilkanaście możliwych powodów pęknięcia skóry przy odbycie, a każdy rodzaj szczeliny odbytu wymaga innego postępowania terapeutycznego. Dlatego bezcelowym jest farmakologiczne obniżanie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego czy wręcz wykonywanie sfinkterotomii w celu leczenia szczeliny, jeżeli nie stwierdzimy wzmożonego napięcia zwieracza podczas pierwszej wizyty. Lekarz podejmujący się leczenia szczeliny musi dokładnie postawić diagnozę, czasami zlecić dodatkowe badania przed włączeniem leczeniem.
Lepsze zrozumienie procesów gojenia oraz dynamiczny rozwój medycyny regeneracyjnej umożliwił wprowadzenie dodatkowych terapii promujących leczenie szczeliny odbytu.
Jest to uznana metoda terapeutyczna stosowana w wielu dyscyplinach medycznych. Najszerzej wykorzystywana w medycynie estetycznej i regeneracyjnej oraz w ortopedii. Znalazła również zastosowanie w proktologii. Polega na wykonaniu autoprzeszczepu komórek pacjenta bogatych w czynniki wzrostu działających w miejscu podania. Silnie stymuluje proces gojenia. W proktologii ten sposób leczenia szczeliny odbytu ma zastosowanie w sytuacji, gdy przyczyna jej powstania jest inna, niż wzmożony skurcz zwieracza wewnętrznego.
Pierwotnie preparaty kwasów rybonukleinowych i peptydów zostały opracowane i były stosowane w centrach oparzeniowych w celu przyspieszenia gojenia rozległych ran. Obecnie najszerzej stosowane w medycynie estetycznej i anty-aging. Silnie stymulują procesy gojenia wykorzystując naturalne mechanizmy sygnałowe obserwowane podczas naturalnej śmierci komórek (obumierająca komórka przed rozpadem uwalnia znaczne ilości aminokwasów, oligopeptydów i kwasów rybonukleinowych, które działają jak hormony wzrostu na komórki znajdujące się w bezpośrednim sąsiedztwie).
Stosowany bezpośrednio na powierzchnię szczeliny ma działanie przede wszystkim osłonowe. Pierwotnie stosowany w łagodzeniu i leczeniu wrzodów żołądka. Optymalizuje mikrośrodowisko rany wspomagając procesy regeneracyjne.
Jeżeli próby leczenia farmakologicznego zawodzą, pacjentowi można zaproponować leczenie operacyjne. Warunkiem przeprowadzenia takiego sposobu leczenia szczeliny odbytu jest rozmowa z pacjentem i szczegółowe omówienie wszystkich powikłań mogących wystąpić po operacji. Pacjent, który poddaje się zabiegowi, mysi być w pełni świadomy ryzyka, którego się podejmuje. Dopiero uzyskując pełną akceptację chorego na proponowany zabieg operacyjny, możemy go wykonać.
Pacjentów zainteresowanych konsultacja w sprawie leczenia szczeliny odbytu zapraszamy do kontaktu.
W naszej placówce we Wrocławiu leczeniem proktologicznym zajmuje się dr Bogumił Bednorz.
Zachęcamy do zapoznania się z innymi materiałami na temat hemoroidów, szczeliny odbytu i fałdów okołoodbytniczych.