Problemy z napletkiem

Problemy z napletkiem a zdrowie

W dorosłym życiu mężczyzny problemy z napletkiem mogą wywierać ogromny wpływ na jego zdrowie, zarówno psychiczne jak i fizyczne. Widoczne zmiany skórne na prąciu (jak bliznowacenie, zmiany łuszczycowe), stulejka czy BXO mają ogromny wpływ na jego funkcje seksualne. Konsekwencją tych nieprawidłowości może być obniżona samoocena i poczucie utraty atrakcyjności. Tymczasem aprobata własnego ciała odgrywa istotną rolę w aktywności seksualnej. Zaburzenie tej akceptacji, wynikające z różnorodnych stanów patologicznych, może wpływać negatywnie na relacje i kontakty partnerskie w związku, budzić lęki i obawy przed utratą partnera, obniżać motywację do zbliżeń oraz zmniejszać satysfakcję i częstotliwość stosunków seksualnych.

Istnieje wiele stanów patologicznych napletka. Jak je rozpoznawać i leczyć?

Prącie (członek męski, łac. penis) to męski narząd płciowy zewnętrzny położony powyżej moszny oraz do przodu od spojenia i kości łonowych. Prącie zbudowane jest z nasady (nieruchoma część proksymalna), trzonu i żołędzi (na jej szczycie znajduje się ujście zewnętrzne cewki moczowej).

Skóra prącia jest nieowłosiona, cieńsza i bardziej ruchoma niż w innych częściach ciała; na szczycie prącia otacza żołądź (glans penis) i tworzy podwójny fałd skórny – napletek (preputium). Napletek (złożony z blaszki wewnętrznej i zewnętrznej) osłania żołądź; może być zsunięty poniżej żołędzi i odsłaniać ją całkowicie. W miejscu połączenia napletka z żołędzią znajduje się rowek zażołędny. Podczas wzwodu blaszka wewnętrzna ulega odsłonięciu. W blaszce wewnętrznej znajdują się gruczoły łojowe, które uczestniczą w tworzeniu tzw. mastki (smegma), złożonej z mieszanki złuszczonych komórek nabłonkowych napletka, flory bakteryjnej i łoju.

Szew prącia (ulokowany w linii pośrodkowej na dolnej powierzchni skóry prącia) proksymalnie przechodzi w szew moszny i krocza, a dystalnie na żołędzi – w wędzidełko napletka.

Zwężenie napletka

Zwężenie napletka, tzw. stulejka (łac. phimosis), oznacza stan, w którym odprowadzenie napletka do rowka zażołędnego (w czasie erekcji i/lub w spoczynku) jest niemożliwe lub utrudnione.

Wyróżnia się:

• stulejkę całkowitą – napletek zbyt wąski, by odsłonić żołądź;
• stulejkę częściową – odprowadzenie napletka jest możliwe, ale powoduje ból lub dyskomfort;
• stulejkę wrodzoną – utrzymującą się od narodzin;
• stulejkę nabytą – występującą po okresie, w którym napletek był odprowadzalny bez dolegliwości; najczęściej stulejka nabyta wiąże się ze stanami zapalnymi i bliznowaceniem.

Przyczyny zwężenia napletka

W ciągu pierwszych lat życia nieodprowadzalny napletek (tzw. fizjologicznie wąski napletek) jest stanem prawidłowym nie wymagającym leczenia. Z czasem, w wyniku produkcji mastki, wzrostu prącia i nocnych erekcji dochodzi do naturalnego oddzielenia się blaszki wewnętrznej napletka od żołędzi, co umożliwia odprowadzanie napletka. Jednak u niedużego odsetka mężczyzn ten proces nie zachodzi – w takich przypadkach przetrwała stulejka pierwotna może stwarzać problemy higieniczne, przyczyniać się do nawracających stanów zapalnych, wywoływać trudności podczas mikcji (oddawania moczu) i aktywności seksualnej (w wieku pokwitania).

Według dostępnych danych, napletek jest odprowadzalny u blisko 50% chłopców pod koniec pierwszego roku życia i u  ponad 90% chłopców 5-letnich. Powyżej 16. roku życia stulejka dotyczy ok. 1% chłopców.

Stulejka pojawia się u pacjentów, u których prawidłowo odprowadzony napletek uległ bliznowaceniu i wtórnemu zwężeniu w wyniku miejscowych stanów zapalnych. Za zwężenie napletka u dorosłego mężczyzny może odpowiadać zapalenie przewlekłe, np. liszaj twardzinowy i zanikowy (łac. lichen sclerosus i atrophicus) – zwany również BXO (balantitis xerotica obliterans). To choroba zapalna, której etiologii nie udało się w pełni wyjaśnić, ale podejrzewa się, że może być związana z przedłużonym kontaktem napletka i żołędzi z moczem zalegającym pod napletkiem (nieusuwanym po mikcji). Z czasem między napletkiem i żołędzią mogą powstać zrosty (nasilające dolegliwości).

Obserwowane jest również zwężenie napletka po grzybicy – większość przypadków grzybiczych zakażeń napletka powodują grzyby Candida albicans. Stulejka może występować w kandydozach przewlekłych i nawrotowych.

Różnice między stulejką a wąskim napletkiem

Należy rozróżniać fizjologicznie wąski napletek bez bliznowatego przewężenia od stulejki jako stanu patologicznego, w którym stwierdza się obecność białego bliznowatego pierścienia w dystalnej części napletka, uwidaczniającego się zwłaszcza w czasie prób odprowadzenia napletka. Okresowo może występować zaczerwienienie związane z ostrym stanem zapalnym.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Badanie moczu lub wymaz spod napletka mogą potwierdzić zakażenie

Stulejka może powodować dyskomfort i miejscowe dolegliwości bólowe związane z aktywnością seksualną i próbami odprowadzenia napletka. Jest również przyczyną nawrotowych zapaleń żołędzi i napletka.

Forsowne próby odprowadzania napletka prowadzą do uszkodzeń skóry, bliznowacenia i do progresji zwężania się napletka. Mogą pojawiać się nawracające infekcje układu moczowego, problemy w trakcie mikcji (m.in. zbyt wąski strumień i rozpryskiwanie się moczu). Dokuczliwe są zrosty napletka z żołędzią w przebiegu BXO, które przyczyniają się do istotnych dolegliwości bólowych, czasem do krwawienia w czasie pociągania żołędzi (w trakcie prób odprowadzenia napletka i podczas aktywności seksualnej).

Leczenie

Pierwszą linią leczenia stulejki pierwotnej jest leczenie farmakologiczne: miejscowe stosowanie kremów/maści sterydowych. Miejscowa sterydoterapia wykazuje stosunkowo dużą skuteczność w populacji dziecięcej (ok. 90%), natomiast u pacjentów dorosłych lub ze stulejką wtórną skuteczność maści steroidowych jest ograniczona (szczególnie w przypadku masywnych blizn i zrostów). Należy unikać przewlekłego stosowania steroidów (ryzyko atroficznego ścieńczenia skóry). Brak efektu po leczeniu zachowawczym jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego.

Zobacz także: Stulejka – co to jest, jak rozpoznać i jak wygląda leczenie?

Wskazaniami do chirurgicznego usunięcia napletka – obrzezania (łac. circumcisio) są:

• brak możliwości prowadzenia prawidłowej higieny prącia,
• stulejka objawowa (np. nawracające stany zapalne, zaburzenia mikcji, BXO)
• ponowne zwężenie napletka, po operacjach plastyki napletka lub leczeniu zachowawczym
• nawracające stany zapalne u partnerek seksualnych

Przeciwwskazania do obrzezania stanowią m.in. ostre stany zapalne, zaburzenia krzepnięcia krwi, ciężkie choroby towarzyszące.

Zrosty napletka z żołędzią, które występują w zaawansowanych postaciach liszaja twardzinowego, mogą wymagać dodatkowych technik operacyjnych (m.in. z przeszczepem skóry).

Obrzezanie to zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu napletka. Po zabiegu żołądź pozostaje stale odkryta (w stanie spoczynku i wzwodu). U pacjentów dorosłych obrzezanie można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; u małych dzieci – w znieczuleniu ogólnym. Okres rekonwalescencji jest stosunkowo krótki.

Obrzezanie jest zabiegiem radyklanym, obarczonym ryzykiem powikłań. Alternatywą dla obrzezania jest obrzezanie częściowe lub plastyka napletka. W zabiegach tych istnieje jednak ryzyko ponownego zwężenia napletka.

Obrzezanie częściowe polega na wycięciu tylko zwężonego pierścienia napletka i pozostawieniu części blaszki wewnętrznej lub zewnętrznej napletka – żołądź po zabiegu jest częściowo przykryta przez napletek (w spoczynku). Obrzezanie częściowe można rozważać u pacjentów z dobrą kondycją skóry, u których część napletka nie została objęta procesem zapalnym. Istnieją różne metody obrzezania częściowego, np. high & loose.

Zobacz także: Co to jest obrzezanie i na czym polega?

Zabieg plastyki napletka polega na wykonaniu nacięć w miejscu zwężonego pierścienia napletka i ich zespoleniu w taki sposób, by wąski segment uległ poszerzeniu.

W stanach nagłych, takich jak załupek wykonuje się nacięcie grzbietowe napletka; najczęściej zabieg ma na celu szybkie przywrócenie krążenia krwi. W przypadku stanów zapalnych, należy najpierw zastosować metody leczenia zachowawczego (zmiany opatrunków, płukanie przestrzeni pod napletkiem lub antybiotykoterapię). Dalsze leczenie (obrzezanie) w takich przypadkach jest odraczane do czasu opanowania reakcji zapalnej.

Zapalenie napletka

Zapalenie żołędzi prącia i napletka (balanoposthitis) należy do częstych chorób w populacji męskiej i dotyczy pacjentów w każdym wieku. U chłopców większość przypadków rozpoznawana jest się między 2. a 5. rokiem życia, co prawdopodobnie ma związek z fizjologicznie wąskim napletkiem i nawykami higienicznymi. W populacji dorosłych grupą wysokiego ryzyka są nieobrzezani mężczyźni z cukrzycą. Wyniki badań klinicznych dowodzą, że ​​obrzezanie może zmniejszyć częstość występowania stanów zapalnych żołędzi prącia o 68%.

Przyczyny zapalenia napletka

Najczęstszym czynnikiem sprzyjającym balanoposthitis jest nieprawidłowa higiena; wśród innych przyczyn wymienia się choroby zapalne skóry, infekcje, urazy, rzadziej choroby nowotworowe. Do najpowszechniejszych czynników zakaźnych należą drożdżaki Candida, poza tym za zapalenie napletka odpowiadać mogą:

• paciorkowce grupy B (np. Streptococcus agalactiae),
• beta-hemolizujące paciorkowce grupy A,
• dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae),
• Chlamydia spp.,
• bakterie beztlenowe,
• krętki blade (Treponema pallidum) wywołujące kiłę,
• wirusy, np. wirus brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus; HPV),
• pierwotniaki, np. rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis).

Przyczyny niezakaźne obejmują m.in.:

• liszaj płaski,
• łojotokowe zapalenie skóry,
• liszaj twardzinowy i zanikowy męskich narządów płciowych BXO,
• odczyny alergiczne, np. kontaktowe zapalenie skóry.

Objawy

Wśród objawów, które mogą wystąpić w przebiegu balanoposthitis, wymienia się:

• ból prącia;
• ból, utrudnienie/uniemożliwienie odprowadzenia napletka;
• wysięk z prącia;
• świąd;
• rumień, obrzęk żołędzi prącia i napletka;
• nadżerki lub inne zmiany;
• problemy podczas mikcji;
• zwężenie ujścia cewki moczowej.

Zależnie od etiologii i progresji balanoposthitis może wystąpić ze stulejką lub bez, z bliznowaceniem napletka, powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych, zatrzymaniem moczu, objawami ogólnymi (np. gorączką) i in.

Leczenie

W większości przypadków balanoposthitis wywiad i badanie fizykalne są wystarczające do postawienia diagnozy i ustalenia dalszego postepowania. W uzasadnionych przypadkach należy wykluczyć cukrzycę lub przeprowadzić diagnostykę w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową.

W przypadku obrzęku/zapalenia napletka bez stulejki zaleca się delikatne odciąganie napletka i mycie prącia w ciepłej wodzie (ew. w roztworze Octeniseptu lub fizjologicznym roztworze NaCl). Należy unikać ekspozycji na czynniki drażniące i alergeny.

Leczenie zależy od etiopatogenezy choroby i objawów klinicznych. W zakażeniach bakteryjnych stosuje się antybiotykoterapię (w złożonych przypadkach może być konieczne wykonanie posiewu), w zakażeniach grzybiczych – leki  przeciwgrzybicze. Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej leczy się lekami przeciwwirusowymi. W przypadku zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) stosuje się leczenie miejscowe zmian chorobowych  (nie ma leku aktywnego wobec HPV, profilaktyką są szczepienia przeciw HPV).

Zapalenie napletka – leczenie i obraz kliniczny w wybranych stanach chorobowych

• Zanikowe zapalenie żołędzi i blaszki wewnętrznej napletka

Najistotniejszą przyczyną niezakaźną balanoposthitis jest zanikowe zapalenie żołędzi i blaszki wewnętrznej napletka (balanitis xerotica obliterans; BXO) – wariant liszaja twardzinowego i zanikowego (lichen sclerosus et atrophinans; LSA) zewnętrznych narządów płciowych u mężczyzn.

Przyczyny

BXO to choroba o niejasnej etiologii (sugeruje się tło genetyczne i immunologiczne); zazwyczaj obejmuje napletek i żołądź, jak również cewkę moczową.

Objawy

W początkowym stadium obserwuje się szarobiałe odbarwienia na żołędzi i zawilgocenie wewnętrznej blaszki napletka; może pojawić się świąd. W zaawansowanych postaciach na żołędzi i wewnętrznej powierzchni napletka stwierdza się obecność owrzodzeń i wydzieliny ropnej oraz stwardniałą, białawą zmianę skórną na szczycie napletka. Zmiany w obrębie żołędzi i obwodowej części cewki moczowej mogą powodować zwężenie cewki.

Leczenie

W leczeniu można stosować metody zachowawcze (miejscowe glikokortykosteroidy) lub chirurgiczne. Leczenie operacyjne może być stosowane jako leczenie pierwotne lub w przypadku niepowodzenia metod zachowawczych.

Zabieg polega na wycięciu fragmentów napletka zmienionych chorobowo; wskazane jest wykonanie obrzezania. Zwykle po całkowitym usunięciu napletka dochodzi do ustąpienia łagodnych zmian na żołędzi. Zaawansowane blizny spowodowane BXO czasami wymagają miejscowego stosowania steroidów po zabiegu.

W przypadku zanikowego zapalenia ujścia cewki (zwężenie) wykonuje się dywulsję cewki lub meatoplastykę (nacięcie wzdłuż ujścia cewki i poprzeczne zszycie nacięć), po czym kontynuuje się steroidoterapię. Zwężenie cewki może doprowadzać do chorób pęcherza moczowego a nawet nerek i jest poważnym stanem w urologii, którego nie wolno lekceważyć.

• Zakażenia grzybicze

Przyczyny

Według szacunków grzyby Candida albicans powodują 85–90% zakażeń napletka, żołędzi z zakażeniem cewki. Rzadziej do zakażenia przyczyniają się: C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis i in.

Objawy

Pacjent uskarża się na świąd i pieczenie podczas oddawania moczu. W badaniu fizykalnym stwierdza się stan zapalny żołędzi i napletka ze zmianami krostkowo-grudkowymi oraz biały nalot na błonie śluzowej.

Leczenie

Leczenie polega na podawaniu leków przeciwgrzybiczych (miejscowo lub doustnie). Należy leczyć oboje partnerów.

• Liszaj płaski (lichen planus)

Liszaj płaski jest przewlekłą, zapalną chorobą skórno-śluzówkową o nieustalonej etiologii. Wyróżnia się postacie:

• kolczysto-grudkową,
• hipertroficzną,
• nadżerkową (najczęstsza w okolicy narządów płciowych).

Przyczyny

Etiopatogeneza choroby nie została w pełni ustalona; liszaj płaski może wiązać się z innymi schorzeniami, zwłaszcza autoimmunizacyjnymi (toczeń rumieniowaty, bielactwo, miastenia, zapalenie skórno-mięśniowe) i zapaleniem wątroby typu B i C.

Wśród czynników prowokujących wymienia się:

• leki (sole złota, leki beta-adrenolityczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory konwertazy angiotensyny, penicylamina, diuretyki tiazydowe);
• uraz (objaw Koebnera – wysiew grudek powodowany miejscowym urazem).

Objawy

Zmiany wewnętrznej blaszki napletka i żołędzi obserwuje się najczęściej w przebiegu liszaja płaskiego nadżerkowego: rumień i nadżerki otoczone białawą siateczką. Zmiany mogą być bolesne i prowadzić do bliznowacenia.

Zmiany na skórze prącia występują także w postaci kolczysto-grudkowej: płaskowyniosłe, czerwonawe grudki z białawą siateczką i towarzyszącym silnym świądem.

Leczenie

W przypadku liszaja płaskiego lekiem pierwszego rzutu są silne glikokortykosteroidy miejscowe lub podawane doogniskowo (zmiany przerosłe). Zmiany rozległe lub nadżerkowe mogą wymagać podania doustnego glikokortykosteroidów lub innych leków immunosupresyjnych.

Krótkie wędzidełko (frenulum breve)

Wędzidełko napletka to cienki fałd skóry na brzusznej powierzchni prącia – między napletkiem a żołędzią. Przebiega w nim tętnica wędzidełkowa. W warunkach prawidłowych wędzidełko ułatwia manipulację napletka. Jeśli jest zbyt krótkie, ogranicza ruchomość napletka.

Przyczyny

W większości przypadków krótkie wędzidełko napletka jest wadą wrodzoną (grubość wędzidełka jest prawidłowa). W przypadku, gdy można zobaczyć bliznę i wyczuć grube, twarde pasma tkankowe a w wywiadzie pacjent podaje, że doznał urazu lub ma BXO rozpoznajemy patologię nabytą.

Objawy

Zazwyczaj krótkie wędzidełko jest źródłem dyskomfortu podczas aktywności seksualnej (masturbacji, współżycia płciowego) w wyniku pociągania żołędzi, czasem niewielkiego brzusznego przygięcia prącia podczas wzwodu. Bardzo krótkie wędzidełko może utrudniać lub uniemożliwiać odprowadzenie napletka, szczególnie w czasie erekcji. W trakcie stosunku płciowego lub masturbacji (podczas ruchów frykcyjnych) może dojść do jego rozerwania i krwawienia z tętnicy wędzidełkowej (a jest to bardzo silne krwawienie!). Czasami wystarczy ucisk miejsca krwawienia (przez pacjenta), by zatrzymać krwawienie, w niektórych jednak przypadkach konieczne jest zatamowanie krwawienia i zszycie wędzidełka.

Rozerwanie krótkiego wędzidełka może rozwiązać problem, czasem jednak może go pogłębić: przyczynić się do powstania blizn, które wpływają na dalsze skracanie wędzidełka i defekt estetyczny. W konsekwencji może to spowodować dyskomfort psychiczny pacjenta i zaburzenia w aktywności seksualnej (obawy przed stosunkami seksualnymi, zaburzenia wzwodu i wytrysku nasienia i in.).

W badaniu fizykalnym podczas delikatnej trakcji napletka obserwuje się krótkie pasmo tkanki, które może ograniczać mobilność napletka, pociągać żołądź i powodować pochylenie jej w stronę brzuszną.

Krótkie wędzidełko może być mylone ze stulejką. Jednak krótkie wędzidełko napletka nie oznacza zwężenia pierścienia napletka.

Stulejka może współwystępować z krótkim wędzidełkiem.

Badanie fizykalne najczęściej jest wystarczające do ustalenia rozpoznania.

Leczenie: usunięcie wędzidełka napletka / zabieg podcięcia wędzidełka napletka

Krótkie wędzidełko napletka leczy się chirurgicznie. Metodą z wyboru jest frenuloplastyka, która polega na nacięciu wędzidełka z użyciem skalpela (wymaga założenia kilku szwów wchłanialnych). Zabieg przeprowadzany jest zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym.

Technika polegająca na poprzecznym przecięciu i podłużnym zszyciu skóry wędzidełka z reguły eliminuje dolegliwości. Czasem wykonywana jest Z-plastyka wędzidełka lub obrzezanie z usunięciem wędzidełka napletka, zwłaszcza jeśli krótkie wędzidełko współwystępuje z wąskim napletkiem.

W bardzo rzadkich przypadkach wycina się zbliznowaciałą tkankę i zaopatruje przeszczepem (np. blaszki wewnętrznej napletka).

Problemy z napletkiem u chłopców i mężczyzn

Wśród najczęstszych problemów z napletkiem u mężczyzn wymienia się (opisane wyżej) stany zapalne o różnej etiologii i zwężenie napletka (stulejkę). Jednak patologia napletka może współwystępować z innymi wadami wrodzonymi jak:

• spodziectwo
• wierzchniactwo

Patologie napletka mogą być przyczyną stanów nagłych:

• załupek

Rzadkie patologie napletka:

• wrodzony napletek olbrzymi
• wrodzony brak napletka.

Spodziectwo

Spodziectwo to najczęstsza wada zewnętrznych narządów płciowych u chłopców, w której ujście cewki moczowej znajduje się na brzusznej stronie prącia lub moszny (a nie na szczycie żołędzi). Najczęściej nie dochodzi do upośledzenia odpływu moczu i nie jest konieczna pilna interwencja urologiczna.

Spodziectwo jest wadą wrodzoną – to patologia ciała gąbczastego prącia, która powstaje na skutek niedorozwoju tkanek brzusznej części prącia podczas łączenia fałdów moczowo-płciowych. Rozpoznanie zwykle ustalane jest zaraz po urodzeniu, na podstawie badania przedmiotowego. Cechą patognomoniczną jest nieprawidłowe położenie ujścia cewki moczowej, stwierdza się także defekt rozwoju napletka (rozszczepiony napletek) i czasami brzuszne przygięcie prącia.

Klasyfikacja spodziectwa (według położenia ujścia cewki):

• postać żołędziowa, w której ujście zewnętrzne cewki moczowej ulokowane jest na żołędzi między rowkiem, a szczytem (prącie dobrze rozwinięte, żołądź przygięta z rowkiem cewkowym na powierzchni  brzusznej);
• postać prąciowa (często współwystępuje z innymi wadami): ujście cewki moczowej znajduje się na brzusznej powierzchni prącia (między rowkiem zażołędnym a kątem prąciowo-mosznowym), prącie jest przygięte brzusznie; ujście może też być umiejscowione na granicy prącia i moszny.
• postać kroczowa (najcięższa i najrzadsza), w której ujście cewki moczowej umiejscowione jest w fałdach rozszczepionej moszny, a budowa krocza budzi wątpliwości co do płci dziecka (prącie niedorozwinięte, moszna jest dwudzielna.

Obraz kliniczny spodziectwa zależy od stopnia nasilenia wady. Objawy mogą być dyskretne, praktycznie bez implikacji klinicznych w przypadku wady dystalnej (problem natury estetycznej, związany z brzusznie przemieszczonym ujściem cewki). Do objawów towarzyszących należy otwarcie napletka po stronie brzusznej i wygląd „kobry”, tzn. nadmiar napletka po stronie grzbietowej. W trakcie mikcji dochodzi do rozpryskiwania moczu (mali chłopcy z tego powodu mogą mieć trudności podczas nauki korzystania z toalety w pozycji stojącej).

Obraz spodziectwa może obejmować brzuszne przygięcie prącia, związane ze strunami ścięgnistymi (czyli pasmem tkanki łącznej po brzusznej stronie prącia), nierównomiernym rozwojem ciał jamistych i hipoplazją ciała gąbczastego cewki moczowej. Wada może współwystępować z małym rozmiarem prącia i rozszczepem żołędzi.

Do szczególnych postaci choroby należy tzw. spodziectwo bez spodziectwa – prawidłowe położenie ujścia cewki współistniejące z brzusznym przygięciem prącia.

Spodziectwo niejednokrotnie wymaga dodatkowej diagnostyki genetycznej, hormonalnej i anatomicznej. W cięższych postaciach wady niezbędne są badania genetyczne (w celu określenia płci dziecka).

Leczenie farmakologiczne może być rozważane (opcjonalnie) przed zabiegiem u dzieci z małym prąciem (stymulacja androgenowa w celu wzrostu tkanek prącia i zoptymalizowania efektów leczenia chirurgicznego).

Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest spodziectwo objawowe lub związane z defektem estetycznym. Zabieg polega na rekonstrukcji brzusznej części prącia i przemieszczeniu ujścia zewnętrznego cewki na szczyt żołędzi oraz na odtworzeniu kształtu i funkcji żołędzi i właściwej średnicy cewki moczowej. Niejednokrotnie można również odtworzyć prawidłowy napletek prącia.

Podczas zabiegów spodziectwa można zlikwidować lub zmniejszyć brzuszne przygięcie prącia.

Wierzchniactwo

Deformacja napletka występuje też w innym wrodzonym zaburzeniu rozwojowym prącia: wierzchniactwo polega na otwarciu grzbietowej części cewki i umiejscowieniu ujścia cewki na grzbietowej stronie prącia. Prącie często jest krótkie, szerokie, rozszczepione w wyniku przemieszczenia ciała gąbczastego w pozycję pomiędzy ciałami jamistymi oraz skrzywione grzbietowo. Ubytek w skórze grzbietowej powierzchni prącia obejmuje także napletek; nadmiar napletka obserwowany jest po stronie brzusznej prącia.

W większości przypadków anomalii towarzyszy wynicowanie (ekstrofia) pęcherza moczowego (kompleks wynicowanie-wierzchniactwo).

Leczenie chirurgiczne obejmuje zamknięcie światła cewki z przemieszczeniem ciała gąbczastego na brzuszną stronę prącia i zmianą rotacji ciał jamistych. Następny etap polega na korekcji skrzywienia i repozycji rozszczepionego pęczka naczyniowo-nerwowego prącia. Wynicowanie pęcherza wymaga także zamknięcia światła pęcherza z rekonstrukcją szyi pęcherza.

W tej grupie pacjentów w życiu dorosłym problem stanowią:

• skrócenie i grzbietowe skrzywienie prącia,
• zwężenia i przetoki cewki,
• zaburzenia ejakulacji i płodności.

Jeśli wada współwystępuje z ekstrofią pęcherza moczowego, dochodzi do zaburzeń opróżniania pęcherza i trzymania moczu, a w efekcie do nawrotowych zakażeń układu moczowego i innych powikłań.

Załupek

Do chorób i problemów z napletkiem zalicza się również załupek – stan nagły w urologii, w którym zbyt wąski napletek (po odprowadzeniu poniżej żołędzi) zaciska się na trzonie prącia, powodując obrzęk napletka i żołędzi (ryzyko niedokrwienia i martwicy tkanek prącia).

Czynnikiem ryzyka załupka jest stulejka.

W początkowej fazie choroby można odprowadzić załupek, uciskając tkanki prącia i naciągając napletek na żołądź. Duży obrzęk napletka, uniemożliwiający manualne odprowadzenie (zbyt późna diagnoza), wymaga grzbietowego nacięcia napletka. Obrzezanie (wykonane po opanowaniu stanu zapalnego) eliminuje ryzyko nawrotu załupka.

Wrodzony napletek olbrzymi

Wrodzony napletek olbrzymi (megapreputium congenitum) jest rzadką wadą, w której występuje nadmiar wewnętrznej blaszki napletka, brak skóry trzonu prącia i bardzo wąskie ujście napletka. W efekcie podczas oddawania moczu powstaje zbiornik, w którym gromadzi się duża ilość moczu. Mocz spod napletka wypływa kroplami, z reguły niezbędne jest wyciskanie ręczne. Żołądź i trzon prącia (zazwyczaj o budowie prawidłowej) znajdują się w głębi tego zbiornika.

Etiologia wady nie została w pełni poznana. W jej rozwoju istotne jest bardzo wąskie ujście napletka, którego skutkiem jest zaleganie moczu podczas mikcji i stopniowe rozciąganie napletka. Znaczenie ma również nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i łącznej przedłonowej. Wada jest źródłem dyskomfortu podczas oddawania moczu, może przyczyniać się do zapaleń (balanoposthitis) i dolegliwości bólowych.

Napletek olbrzymi leczy się operacyjnie – dzięki temu można zapobiec jej powikłaniom i związanym z nią dolegliwościom, a także uzyskać poprawę estetyki prącia. Leczenie chirurgiczne napletka olbrzymiego polega na częściowym wycięciu wewnętrznej blaszki napletka, odtworzeniu kąta prąciowo-łonowego i prąciowo-mosznowego oraz pokryciu trzonu prącia zwężoną skórą zewnętrznej blaszki napletka.

Wrodzony brak napletka

Do rzadkich problemów z napletkiem u chłopca należy również wrodzony brak napletka (aposthia), który może towarzyszyć spodziectwu. Najczęściej wada nie wywiera negatywnego wpływu na zdrowie dziecka.

Problemy z napletkiem - jaki lekarz?

Problemami z napletkiem, zależnie od etiologii i obrazu klinicznego, zajmują się lekarze różnych specjalności, w tym: urolodzy, chirurdzy, chirurdzy dziecięcy, chirurdzy plastyczni, wenerolodzy, dermatolodzy i in.

Badanie lekarskie obejmujące wywiad chorobowy (anamnesis) i badanie fizykalne jest podstawą diagnostyki w każdej dziedzinie medycyny. Problemy z napletkiem mają charakter wybitnie intymny dla pacjenta, dlatego badanie przeprowadzane jest w warunkach zapewniających komfort i poczucie bezpieczeństwa, w atmosferze zrozumienia, z poszanowaniem godności, empatią, bez obecności osób postronnych.

W czasie wywiadu lekarskiego można spodziewać się pytań o:

• dolegliwości i choroby układu moczowo-płciowego (aktualnie i w przeszłości);
• choroby ogólnoustrojowe (m.in. nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia endokrynologiczne);
• przyjmowane leki (obecnie i w przeszłości);
• choroby i urazy ośrodkowego układu nerwowego (OUN);
• przebieg dojrzewania płciowego;
• występowanie rodzinne wad genetycznych, chorób wrodzonych, zaburzeń płodności, zaburzeń dojrzewania płciowego;
• częstość i jakość współżycia płciowego, popęd płciowy, zaburzenia seksualne;
• szeroko pojęty tryb życia.

Badanie fizykalne (po zakończeniu wywiadu) złożone jest z tzw. badania ogólnego i badania szczegółowego okolic narządów płciowych – w pozycji leżącej lub stojącej, obejmującego głównie:

• oglądanie (inspectio) narządów płciowych;
• badanie palpacyjne (palpatio) – badanie dotykowe: prącia, jąder, najądrzy, powrózka nasiennego, kanału pachwinowego.

W niektórych przypadkach, w celu dokładnej oceny gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, wykonuje się badanie przez odbytnicę (per rectum).

Zachęcamy również do zapoznania się z innymi artykułami tego autora:

• Jak leczyć stulejkę? Operacja stulejki – zabieg krok po kroku
• Rekonwalescencja po zabiegu leczenia stulejki

Źródła:

Morris BJ, Krieger JN. Penile Inflammatory Skin Disorders and the Preventive Role of Circumcision. Int J Prev Med. 2017;8:32.

West DS, Papalas JA, Selim MA et al. Dermatopathology of the foreskin: An institutional experience of over 400 cases. J Cutan Pathol. 2013;40:11–8.

Edwards SK, Bunker CB, Ziller F et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS. 2014;25(9):615-26.

Aridogan IA, Izol V, Ilkit M. Superficial fungal infections of the male genitalia: A review. Crit Rev Microbiol. 2011;37:237–44.

Makhija D, Shah H, Tiwari C et al. Outcome of topical steroid application in children with non-retractile prepuce. Dev Period Med. 2018;22(1):71-74. 

O’Farrell N, Quigley M, Fox P. Association between the intact foreskin and inferior standards of male genital hygiene behaviour: A cross-sectional study. Int J STD AIDS. 2005;16:556–559.

Benson M, Hanna MK. Prepuce sparing: Use of Z-plasty for treatment of phimosis and scarred foreskin. J Pediatr Urol. 2018;14(6):545.e1-545.e4.

Lisboa C, Ferreira A, Resende C, et al. Infectious balanoposthitis: Management, clinical and laboratory features. Int J Dermatol. 2009;48:121–4.

Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS et al. European Association of Urology. EAU guidelines on paediatric urology. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018.

Njomnang Soh P, Vidal F, Huyghe E et al. Urinary and genital infections in patients with diabetes: How to diagnose and how to treat. Diabetes Metab. 2016;42(1):16-24.

McLarty R, Kiddoo D. Foreskin care in childhood. CMAJ. 2019; 191(13): E365.

Liu CM, Hungate BA, Tobian AA et al. Male circumcision significantly reduces prevalence and load of genital anaerobic bacteria. MBio. 2013;4:e00076.

Shahid SK. Phimosis in Children. ISRN Urol. 2012; 2012: 707329

Huang C, Song P, Xu C et al. Comparative efficacy and safety of different circumcisions for patients with redundant prepuce or phimosis: A network meta-analysis. Int J Surg. 2017;43:17-25.

Kidger EA, Haider N, Qazi A. Acquired phimosis after plastibell circumcision: A preventable consequence. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94:e186–8.

Celis S, Reed F, Murphy F, Adams S et al. Balanitis xerotica obliterans in children and adolescents: A literature review and clinical series. J Pediatr Urol. 2014;10:34–39.

Comparative efficacy and safety of different circumcisions for patients with redundant prepuce or phimosis: A network meta-analysis. Int J Surg. 2017;43:17-25.

McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician. 2007;53(3):445-8.

American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics. 2012;130:e756–85.

Perkins OS, Cortes S. Balanoposthitis. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2021.

Pandya I, Shinojia M, Vadukul D, Marfatia YS. Approach to balanitis/balanoposthitis: Current guidelines. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2014;35(2):155-7.