Laserowe usuwanie blizn

Zdaniem wielu autorów, procedury wykorzystujące frakcyjne lasery CO2 należą do najskuteczniejszych metod leczenia blizn na twarzy. Technologia frakcyjna została oparta na licznych, drobnych „kolumienkach” światła wytwarzających terapeutyczne strefy mikrotermalne w tkance (microthermal treatment zones; MTZ). Co szczególnie istotne, między ogniskami MTZ pozostawiane są „mostki” niezmienionej, nieuszkodzonej tkanki, które przyspieszają gojenie po zabiegu i umożliwiają uzyskanie znacznej poprawy klinicznej z minimalizacją okresu wyłączenia pacjenta z codziennej aktywności.

Frakcyjna fototermoliza zrewolucjonizowała zabiegi resurfacingu i rejuwenacji skóry; skuteczność zabiegów wykorzystujących lasery frakcyjne w celu korekcji blizn dowiedziono wynikami badań klinicznych.

Rodzaje blizn

Gojenie to skomplikowany proces, złożony z interakcji między komórkami, macierzą zewnątrzkomórkową i czynnikami biologicznymi, które dążą do przywrócenia integralności i homeostazy tkanki. Gojenie można podzielić na dwa zasadnicze typy: przez naprawę i przez regenerację.

Pierwszy rodzaj – gojenie przez naprawę (reparację) – jest procesem podczas którego dochodzi do formowania niefunkcjonalnej masy włóknistej tkanki (czyli blizny). Gojenie skóry przez regenerację występuje tylko we wczesnej fazie życia płodowego (niestety) i polega na pełnym odtworzeniu uszkodzonej struktury i czynności tkanki.

Istnieje wiele klasyfikacji blizn; do najczęściej stosowanych należą podziały uwzględniające ich przyczynę, mechanizm uszkodzenia, główne cechy i przebieg gojenia.

Klasyfikacja ze względu na przyczynę powstania wyróżnia blizny: pooparzeniowe, pooperacyjne, pourazowe i pozapalne.

Wygląd i proces gojenia pozwala podzielić blizny na:

• linijne: mało widoczne, równoległe do naturalnego fałdu skóry, w postaci bladej, miękkiej linii
• zanikowe (atroficzne): zagłębienia (zaniki) w skórze – najczęściej o etiologii zapalnej (trądzik, ospa wietrzna); pojedyncze lub mnogie o zróżnicowanych wielkościach i kształtach
• przerostowe: zbliznowaciałe, twarde zgrubienia; kształt i wielkość zależne od pierwotnego uszkodzenia skóry (nie przekraczają wielkości pierwotnego uszkodzenia, co odróżnia je od bliznowców)
• bliznowce: wypukłe guzy (głownie na skórze klatki piersiowej) ze skłonnością do nawrotów i naciekania skóry poza powierzchnię pierwotnego urazu; cechują się szybkim wzrostem w fazie początkowej (barwa różowa, czerwonawa); mogą osiągać rozmiary od kilku milimetrów do kilku centymetrów (dojrzałe bledną – kolor podobny do otaczającej skóry).

Na powstawanie blizny wpływa struktura kolagenu w jej obszarze, która w znacznej mierze uwarunkowana jest genetycznie. W bliznach przerosłych wiązki kolagenu są krótsze i ułożone nieregularnie. W bliznowcach dochodzi do całkowitej dezintegracji struktur kolagenowych.

Włókienka kolagenu zmieniają się w trakcie procesu dojrzewania blizny.

Biorąc pod uwagę mechanizm uszkodzenia blizny dzieli się na:

• oparzeniowe,
• pourazowe (nieoparzeniowe),
• pooperacyjne,
• potrądzikowe,
• rozstępy.

Rozstępy, czyli równolegle, wrzecionowate pasma ścieńczałej skóry, pod względem wyglądu i obrazu histopatologicznego przypominają blizny. Co prawda, nie powstają na skutek urazu/uszkodzenia skóry właściwej lub tkanki podskórnej, ale w ich obszarze również skóra pozbawiona jest przydatków (gruczołów potowych, łojowych, włosów). Prócz zaniku przydatków – występują też zmiany zanikowe i wygładzenie naskórka oraz zmiany w strukturze kolagenu. Rozstępy w fazie zapalnej mają barwę czerwonawą, a w fazie zanikowej bledną, przyjmując odcień perłowo-biały.

Rozstępy są wynikiem upośledzenia syntezy włókien kolagenu i elastyny (związanym z zaburzeniem czynności fibroblastów). Niekorzystne zmiany w strukturze tkanki łącznej nie są powodowane zewnętrznym urazem mechanicznym. Ich etiologia nie jest całkiem jasna, uważa się, że za degradację włókien podporowych skóry (kruchość, utratę elastyczności) mogą odpowiadać takie czynniki jak: rozciąganie skóry, zmiany hormonalne i predyspozycje genetyczne.

Wskazania do zabiegu

Wskazania do zabiegu stanowią blizny i rozstępy, w tym blizny pooperacyjne, blizny potrądzikowe, blizny po ospie wietrzej, blizny pooparzeniowe i pourazowe. Do leczenia laserowego mogą zostać zakwalifikowani pacjenci z:

• bliznami zanikowymi (atroficznymi) – w postaci depresji (zagłębień) widocznych na powierzchni skóry, powstałych (najczęściej) w wyniku procesów zapalnych, takich jak trądzik, zakażenie ospą wietrzną; rzadziej na skutek urazu
• bliznami przerostowymi – wyniosłymi, twardymi bliznami z powolną tendencją do zanikania, które nie rozrastają się poza powierzchnię pierwotnej rany
• bliznowcami – gładkimi, uniesionymi, stwardniałymi bliznami (tkanka włóknista), przekraczającymi granice urazu
• rozstępami skórnymi (występującymi najczęściej na skórze brzucha, piersi, pośladków i ud), które mogą mieć barwę różową i powodować świąd (w fazie ostrej); z czasem powiększać się, unosić i przybierać kolor czerwonawo-fioletowy (striae rubra); następnie ulegać spłaszczeniu i stawać hypopigmentowane (striae alba).

Do przeciwwskazań do laserowego usuwania blizn należą:

• ciąża i karmienie piersią
• przyjmowanie retinoidów
• stosowanie leków i ziół światłouczulających
• aktywna infekcja na leczonej skórze
• nowotwory skóry
• fotodermatozy
• przewlekłe zapalne dermatozy
• skłonność do bliznowacenia.

Jaki laser na blizny?

Uważa się, że lasery frakcyjne umożliwiają optymalną korekcję blizn z najkrótszym okresem wyłączenia z codziennej aktywności.

Zabiegi laserem frakcyjnym polegają na tworzeniu w skórze kolumn mikrouszkodzeń termicznych lub ablacji – stref MTZ. Gęstość leczenia zależy od odległości między MTZ i można ją regulować. Ogniska MTZ otoczone są przez niezmienioną, niepoddaną terapii tkankę, dlatego proces gojenia (i droga migracji keratynocytów) ulegają istotnemu skróceniu.

Frakcyjną fototermolizę opracowano, by wyeliminować działania niepożądane związane z metodami tradycyjnymi (ablacyjnymi i nieablacyjnymi).

Strefy mikrotermalne, otoczone nieleczoną tkanką, zapewniają bardzo szybką reepitelializację (odbudowę nabłonka) przez migrowanie keratynocytów i podział przejściowo namnażających się komórek (ang. transit amplifying cells) do ognisk MTZ.

Przypomnijmy, że komórki macierzyste w warstwie podstawnej naskórka zapoczątkowują populację przejściowo namnażających się komórek, które wykazują znaczny (okresowy) potencjał proliferacyjny, a następnie ulegają różnicowaniu. Ich populacja odgrywa kluczową rolę w procesach gojenia.

Lasery frakcyjne dzielą się na ablacyjne i nieablacyjne. Laser Fraxel re:store 1550 nm (erbowy) należy do frakcyjnych laserów nieablacyjnych. Laser CO2 (10 600 nm) jest frakcyjnym laserem ablacyjnym. Istnieją również ablacyjne lasery erbowe o długości fali 2940 nm (ich chromatoforem jest woda). Wyróżnia je duża precyzja, jednak ich działanie ablacyjne jest delikatniejsze niż laserów CO2. Bardziej powierzchowna ablacja oznacza niższą efektywność (w porównaniu do CO2), ale też krótszy proces gojenia.

Systemy nieablacyjne, które ogrzewają, ale nie odparowują skóry, uważa się za bezpieczniejsze dla osób z ciemniejszą karnacją. Wyższą efektywność wykazują jednak ablacyjne lasery frakcyjne CO2, które powodują odparowanie mikrokolumn w skórze.

Fraxel re:store – nieablacyjny laser na blizny

Laser typu Fraxel był pionierem w wykorzystaniu technologii frakcjonowania (w celu koagulacji naskórka i skóry właściwej). Pierwszy laser frakcyjny, czyli Fraxel SR750, opierał się na pompowanym diodą laserze erbowym o długości fali 1550 nm i zróżnicowanej średnicy plamki. Chromoforem docelowym dla takiej wiązki jest woda obecna w skórze. Energia laserowa dostarczana jest za pośrednictwem optycznej końcówki kontrolowanej przez mikroprocesor. Podczas zabiegów wytwarzane są strefy mikrotermalne (MTZ).

Laser Fraxel 1500 re:store (erbowy), który zastąpił wcześniejszą wersję SR, wyposażono w nowoczesny system sterowania ręcznego z zoomem optycznym. Re:store umożliwia głębszą penetrację, która skuteczniej pobudza tworzenie nowego kolagenu i sprzyja procesom przebudowy skóry. Nowa technologia przełożyła się na istotną poprawę efektywności i profilu bezpieczeństwa zabiegów nieinwazyjnego leczenia chorób skóry: od łagodnych nierówności i zaburzeń tekstury po poważne blizny potrądzikowe.

Ustawienia energii systemów laserowych Fraxel zoptymalizowano w taki sposób, by nie dopuścić do przegrzania tkanki oraz zmaksymalizować obszar i głębokość koagulacji.

Odsetek leczonej powierzchni skóry zależy od gęstości kolumn (ustawień parametrów). Wyższe gęstości oznaczają, że aplikowane są „kolumienki” światła z małymi odstępami, czyli większy obszar skóry z mikrouszkodzeniami. Tym samym redukcji ulega obszar skóry niezmienionej (pomiędzy ogniskami MTZ), co wiąże się z odpowiednio dłuższym czasem gojenia.

Pierwsze frakcyjne lasery erbowe wymagały przeprowadzenia kilku (3–5) sesji, by uzyskać zauważalną poprawę. Połączenie technologii frakcyjnej z laserami CO2 umożliwiło zaobserwowanie korzystnych efektów estetycznych już po 1 zabiegu.

Laserowe usuwanie blizn – kwalifikacja do zabiegu

Zabieg laserem frakcyjnym poprzedza badanie lekarskie. Do oceny blizn stosuje się m.in. skale: VSS (Vancouver Scar Scale) i POSAS (Patients and Observer Scar Assessment Scale), które uwzględniają: unaczynienie blizny, hiperpigmentację, elastyczność, wysokość. Znaczenie mają również objawy subiektywne jak świąd, pieczenie, uczucie napięcia/ściągnięcia.

Podczas wywiadu lekarz wyklucza ewentualne przeciwwskazania do zabiegu; można spodziewać się pytań o wcześniejsze reakcje alergiczne na leki znieczulające, a także o historię zabiegów/operacji w obrębie blizn. Szczegółowy wywiad uwzględnia pytania o stosowane leki. Przed zabiegiem laserowym należy odstawić środki, które mogą utrudniać lub opóźniać gojenie. Należy również zaprzestać stosowania substancji, które potencjalnie mogłyby doprowadzić do działań niepożądanych jak np. leki czy zioła fotouczulające.

Przeciwwskazanie stanowią aktywne infekcje skórne. Procesy zapalne (typu trądzik, kontaktowe zapalenie skóry) wymagają postepowania terapeutycznego przed wykonaniem zabiegu. Pacjenci z bliznami zanikowymi po trądziku leczeni izotretynoiną (obecnie lub niedawno) są bardziej narażeni na rozwój blizn przerostowych. Zgodnie z obowiązującym konsensusem wskazana jest 6-miesięczna przerwa w leczeniu izotretynoiną przed zabiegiem. Opryszczka w wywiadzie może wymagać profilaktyki przeciwwirusowej (decyduje lekarz).

Badanie przed zabiegiem obejmuje również ocenę fototypu skóry. Pacjenci z ciemniejszą karnacją (typ IV i V wg Fitzpatricka) mogą być bardziej predysponowani do rozwoju bliznowców i przerosłych blizn po zabiegu ablacyjnym; istnieje też ryzyko wystąpienia przejściowych przebarwień pozapalnych – o ich kwalifikacji do zabiegu decyduje lekarz.

Z zasady do zabiegu nie są kwalifikowani pacjenci z nierealistycznymi oczekiwaniami co do efektów leczenia oraz niewyrażający gotowości do przestrzegania zaleceń okołozabiegowych.

Przebieg zabiegu

• Znieczulenie

Pacjent powinien zgłosić się do centrum medycznego ok. godzinę przed zabiegiem laserowym. Konieczne jest oczyszczenie twarzy i wykonanie pełnego demakijażu. Zabieg najczęściej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym – lekarz nakłada krem znieczulający EMLA z okluzją (folią) na 45–60 minut. Krem EMLA zawiera lidokainę i prylokainę – leki znieczulające miejscowo o budowie amidowej. Ich działanie polega na blokowaniu kanałów sodowych (w błonach komórek nerwowych) i hamowaniu przepływu jonów sodu przez błonę neuronu. Uniemożliwia to depolaryzację komórki nerwowej pod wpływem bodźca, czyli (mówiąc w uproszczeniu) substancje czynne zawarte w kremie EMLA blokują zapoczątkowanie i przewodzenie impulsu nerwowego.

Warto nadmienić, że odczuwanie bólu ma charakter subiektywny; indywidualna jest również tolerancja dolegliwości bólowych, dlatego aplikacja wiązki laserowej może być odbierana nieco inaczej przez każdego pacjenta. Niektórzy pacjenci mogą wymagać korekty parametrów lub innej formy znieczulenia.

• Parametry zabiegowe – laser w doświadczonych rękach

Celem leczenia za pomocą frakcyjnego lasera CO2 jest redukcja blizny oraz uzyskanie łagodnego przejścia między zmianą a otaczającą tkanką. Laser frakcyjny CO2 jest laserem ablacyjnym (jego chromoforem jest woda w komórkach i przestrzeni międzykomórkowej), który prowadzi do mikrouszkodzeń naskórka i skóry (i złuszczenia). Wykorzystuje zjawisko fototermolizy: podgrzewa wodę w tkankach, wywołuje efekt waporyzacji, powoduje uszkodzenie komórek i włókien kolagenowych. Uraz zapoczątkowuje szereg procesów naprawczych, regeneracyjnych i neokolagenozę.

Nie można zapominać, że skuteczność frakcyjnych laserów CO2 zależy od właściwie dobranych parametrów i doświadczenia operatora. Np. efekt łagodnego przejścia między blizną a tkanką otaczającą można uzyskać przede wszystkim dzięki prawidłowym parametrom (ustawieniom energii) podczas leczenia skóry otaczającej bliznę.

Ustawienia parametrów zabiegowych zależą od stosowanego systemu laserowego, rodzaju leczonych blizn i indywidualnych uwarunkowań; istnieje jednak kilka ogólnych zasad. Im wyższa energia impulsu, tym większa głębokość urazu. Im wyższa gęstość MTZ, tym większy odsetek skóry poddawany działaniu wiązki laserowej. Ale zależność między liczbą przejść a głębokością uszkodzenia termicznego nie jest liniowa. Pierwszy przebieg lasera usuwa więcej tkanki niż drugi i kolejne przejścia; plateau ablacji osiąga się w 3-4 przejściach (efekt przejść jest kumulatywny). „Plateau”, mówiąc w uproszczeniu, oznacza punkt (na krzywej), po przekroczeniu którego nie występują już istotne zmiany parametru definiującego sukces.

• Skuteczny laser na blizny – CO2

Dwutrybowy system laserowy eCO2 Lutronic umożliwia ablację tkanki niezwykle wąską wiązką światła: o średnicy 120 lub 300 μm, czyli 0,12 mm lub 0,3 mm. W pełni ablacyjny resurfacing można wykonać za pomocą końcówki 1000 μm – 1,0 mm.

Laser eCO2 umożliwia (unikatową) regulację czasu trwania impulsu przy stałej energii. W efekcie powstają bardzo cienkie i długie kolumny uszkodzeń z minimalną strefą przegrzaną. Technika micro fractional ablative technology – mikropunktowej ablacyjnej fototermolizy opiera się na zachowaniu „mostków”, „wysepek” nienaruszonej skóry między głębokimi, cienkimi kraterami uszkodzeń, które wpływają na znaczne przyspieszenie procesów gojenia. Opatentowana przez Lutronic technologia CCT (Controlled Chaos Technology; CCT ) stanowi algorytm pseudolosowego dostarczania każdej mikrowiązki laserowej w maksymalnym oddaleniu od poprzedniej, co pozwala zminimalizować dyfuzję termiczną między sąsiadującymi kolumnami mikroablacyjnymi. Rezultatem CCT jest jeszcze lepszy profil bezpieczeństwa, redukcja dyskomfortu pozabiegowego i krótszy czas gojenia.

Laser eCO2 oferuje dwa tryby pracy: tryb statyczny (pulsacyjny) i tryb dynamiczny (ciągły). Zabieg laserowego usuwania blizn można przeprowadzić w trybie statycznym, zmieniając go pod koniec na dynamiczny (zmniejszając parametry). Pozwala to wyrównać leczony obszar i uzyskać bardziej naturalny efekt.

Po zabiegu twarz jest oczyszczana z pozostałości odparowanej tkanki i zabezpieczana odpowiednimi preparatami łagodzącymi i ochronnymi.

Postępowanie po zabiegu

Reakcja (wrażliwość) skóry na działanie lasera ma charakter indywidualny. Właściwa pozabiegowa pielęgnacja skóry wpływa na poprawę efektów pozabiegowych.

Bezpośrednio po zabiegu frakcyjnym laserem CO2 skóra jest obrzęknięta i zaczerwieniona. Pacjent zostaje poinstruowany, by stosować odpowiednie preparaty apteczne codziennie, uzupełniając warstwę za każdym razem, gdy twarz jest napięta lub sucha.

W ciągu pierwszej doby mogą wystąpić umiarkowane dolegliwości bólowe i uczucie pieczenia (można łagodzić je doustnymi środkami przeciwbólowymi). Przez okres wskazany przez lekarza należy stosować zalecone kremy łagodzące oraz unikać bezpośredniej ekspozycji na działanie promieniowania słonecznego (obowiązkowa aplikacja preparatów ochronnych z wysokim współczynnikiem SPF przed każdym wyjściem z domu).

Wskazane jest chłodzenie skóry (zimny nawiew, spryskiwanie sprężoną wodą termalną, coldpacki) i nawilżanie: stosowanie zaleconych preparatów nawilżających oraz nawadnianie organizmu – wyższa dobowa podaż płynów, przede wszystkim niegazowanej wody mineralnej.

W drugiej dobie po zabiegu można umyć twarz łagodnym środkiem, używając opuszków palców. Następnie należy delikatnie osuszyć twarz (czystym ręcznikiem lub ręcznikiem jednorazowym), unikając pocierania i nałożyć nową warstwę zaleconego preparatu.

Mogą pojawić się krwawienia punktowe – zwykle niewielkie i nieistotne klinicznie, szybko ustępują samoistnie. Można wspomagać tamowanie, uciskając miejsce krwawienia sterylnym gazikiem. Po zabiegu obserwuje się brązowienie i łuszczenie skóry – wyraźne ściemnienie skóry występuje w drugiej dobie po leczeniu. Może utrzymywać się do tygodnia, po czym dochodzi do złuszczania. Nie należy drapać skóry ani próbować przyspieszać procesów złuszczania. Wskazana aplikacja preparatów regeneracyjnych.

Do kilku dni po zabiegu mogą utrzymywać się obrzęki i rumień. Stopień nasilenia rumienia koreluje bezpośrednio z głębokością ablacji i liczbą wykonanych przejść laserowych. Zaostrzeniu objawu sprzyja też trądzik różowaty i zapalenie skóry. Rumień pozabiegowy ustępuje samoistnie (w niektórych przypadkach lekarz może zalecić preparaty miejscowe).

Pełna regeneracja i proces przebudowy skóry może trwać do 6 miesięcy.

Możliwe powikłania: hiperpigmentacja, infekcja, trądzik, prosaki, utrzymujący się rumień, fonomen (przejściowe nierówności tekstury), bliznowacenie (bardzo rzadkie).

Efekty leczenia

• Ablacyjne lasery frakcyjne (AFL), czyli udowodniona skuteczność 

Ablacyjne lasery frakcyjne (AFL) łączą wyższą efektywność technik ablacyjnych z bezpieczeństwem i krótszym okresem wyłączenia z aktywności pozabiegowej. Dowody kliniczne wskazują, że za pomocą AFL można skutecznie leczyć umiarkowane i ciężkie blizny atroficzne (zanikowe): pooperacyjne, pourazowe i pozapalne. Poprawę wykazano także po terapii blizn przerosłych.

Terapia atroficznych blizn pooperacyjnych i pourazowych prowadzi do wyrównania tekstury skóry, ujednolicenia kolorytu i ogólnej poprawy wyglądu skóry już po pierwszej sesji. Z biegiem czasu efekty stają się coraz wyraźniejsze, a po kolejnych sesjach istotnie pogłębiają się i utrwalają. Zabiegi wykonuje się zwykle w odstępach 4–6-tygodniowych. Ostateczny wynik leczenia widoczny jest po 3-6 miesiącach od ostatniej sesji. Skuteczność frakcyjnych laserów CO2 w terapii zanikowych blizn pourazowych i pooperacyjnych została potwierdzona klinicznie: wykazano istotną redukcję objętości i głębokości blizn.

Dowody kliniczne wskazują, że można uzyskać dobre i bardzo dobre wyniki monoterapii atroficznych blizn potrądzikowych frakcyjnym laserem CO2. Osiągnięcie zadowalających rezultatów może wymagać 3 lub 4 sesji (z pojedynczym lub podwójnym przejściem lasera), przeprowadzanych w odstępach co 6 tygodni.

Frakcyjne lasery CO2 znajdują również zastosowanie w leczeniu blizn po ospie wietrznej. Ponadto wykorzystano je do korekcji zanikowych blizn spowodowanych leiszmaniozą (wykazano istotną poprawę kliniczną po 3 miesiącach obserwacji).

W kontrolowanym badaniu odnotowano duży potencjał terapeutyczny frakcyjnego lasera CO2 w profilaktyce przerostu blizny we wczesnym okresie pooperacyjnym (blizny po tyreoidektomii – chirurgicznym usunięciu tarczycy). Celem zabiegów AFL może być zatem nie tylko przebudowa istniejących blizn, ale też zapobieganie powstawaniu blizn w nowych ranach.

Optymalne ustawienia leczenia AFL zależą od stosowanego systemu laserowego, leczonego problemu i cech jednostkowych. Sugeruje się, że wyższe fluencje korelują z lepszymi wynikami klinicznymi i satysfakcją pacjenta, natomiast nadmierna gęstość może wiązać się z większym natężeniem dolegliwości bólowych, dłuższym utrzymywaniem rumienia i dyspigmentacji.

Po leczeniu AFL intensywny rumień, drenaż surowiczo-krwisty i strupki zwykle utrzymują się przez 5–7 dni (znacznie krócej niż po zabiegach tradycyjnymi laserami ablacyjnymi). Do bardzo rzadkich powikłań należą blizny przerostowe. Mogą wystąpić przejściowe przebarwienia, które najczęściej ustępują samoistnie.

Ablacyjne lasery frakcyjne przyspieszają procesy gojenia i wiążą się ze znacznie niższym ryzykiem pozabiegowych przebarwień lub blizn niż tradycyjne urządzenia (w pełni) ablacyjne.

• Nieablacyjne lasery frakcyjne (NAFL): efekty leczenia blizn

Zabiegi z zastosowaniem NAFL uznaje się za bezpieczną i skuteczną opcję terapeutyczną, z jednoczesnym minimalnym okresem rekonwalescencji i niskim ryzykiem działań niepożądanych. Najczęściej konieczne jest przeprowadzenie od 3 do 5/6 sesji w celu uzyskania widocznej poprawy klinicznej. Ponowne zabiegi (z większą fluencją) mogą być wykonywane w odstępach 4-6 tygodniowych, do uzyskania efektu oczekiwanego przez pacjenta.

Podobnie jak w przypadku AFL, wyższe ustawienia energii i wielokrotne przejścia lasera prowadzą do lepszych wyników klinicznych, podczas gdy większa gęstość może powodować większy rumień, obrzęk i przebarwienia. Uważa się, że resurfacing NAFL (w porównaniu do tradycyjnych nieablacyjnych zabiegów laserowych) może oferować dodatkowe korzyści: stopniowe złuszczanie naskórka wpływa na redukcję powierzchownych przebarwień.

Doniesienia naukowe wskazują na potencjał terapeutyczny NAFL w leczeniu blizn zanikowych, przerostowych i przebarwień. Stwierdzono m.in. poprawę kliniczną w przypadku zanikowych blizn pooperacyjnych leczonych laserem erbowym 1550 nm (po 3-4 sesjach).

Według niezależnych badaczy, blizny po oparzeniach drugiego i trzeciego stopnia wykazały poprawę tekstury skóry, dyschromii i stopnia przerostu lub atrofii 3 miesiące po pięciu zabiegach NAFL 1550 nm. Raporty własne pacjentów wykazały umiarkowaną do bardzo dobrej poprawę w obszarach blizn po oparzeniach i znaczną poprawę samooceny.

Atroficzne blizny potrądzikowe wykazały znaczną poprawę (50% lub więcej) po serii zabiegów NAFL, m.in. z zastosowaniem lasera 1550 nm i lasera 1540 nm. Co ciekawe, również rumień pozapalny w obrębie blizn potrądzikowych wykazał statystycznie istotną poprawę. Dowiedziono ponadto, że frakcyjne lasery 1540 i 1550 nm są bezpieczne i skuteczne w leczeniu rozstępów striae rubra i striae alba w typach skóry I-IV (wg Fitzpatricka).

Działania niepożądane po nieablacyjnych laserach frakcyjnych są zazwyczaj łagodne i krótkotrwałe. Odnowa naskórka następuje już w ciągu pierwszej doby. Może wystąpić przejściowy, krótkotrwały obrzęk i rumień, obrzęk okołooczny, przebarwienia pozapalne w ciemniejszych fototypach skóry i niewielkie ciemnienie skóry (brązowienie) podczas złuszczania mikroskopijnych martwiczych pozostałości naskórka MEND (microscopic epidermal necrotic debris). Dalsza przebudowa kolagenu następuje w czasie kolejnych tygodni i miesięcy (2-3 miesięcy do pół roku).

NAFL mogą dawać zadowalające efekty estetyczne u pacjentów z realistycznymi oczekiwaniami. Zabiegi laserami frakcyjnymi nieablacyjnymi, ze względu na korzystny profil bezpieczeństwa i bardzo krótki czas rekonwalescencji, należą do najczęściej stosowanych metod resurfacingu.

Alternatywne metody – chirurgiczne usuwanie blizn

Wskazanie do leczenia chirurgicznego stanowią przede wszystkim blizny przerostowe, przyczyniające się do zaburzeń funkcji lub wyglądu. Wycięcie chirurgiczne jest niewskazane w przypadku bliznowców (keloidów), ponieważ operacja wiąże się z bardzo dużym ryzykiem nawrotu guzów i jeszcze silniejszego naciekania skóry (częstość nawrotów wynosi ponad 50%).

Blizny przerostowe nie powinny być wycinane przed upływem okresu minimalnego (czyli 6 miesięcy po urazie). Leczenie chirurgiczne można rozważać, jeśli nie uzyskano poprawy po leczeniu zachowawczym.

Wycięcie i ponowne staranne zszycie przerosłej blizny w uzasadnionych przypadkach może przynieść pewną poprawę. Szwy zakłada się śródskórnie, stosując nici możliwie najcieńsze, monofile – jednowłóknowe i gładkie o budowie minimalizującej uszkodzenia podczas przechodzenia przez tkanki. W chirurgicznej korekcji blizn najczęściej stosuje się tzw. „plastykę Z” i „plastykę W”.

Plastyka typu Z polega na korekcji blizny, która jest skierowana przeciw liniom napięcia skóry. Jej celem jest zmiana kierunku blizny i zbliżenie jej do kierunku zgodnego z przebiegiem linii najmniejszego napięcia skóry. Efektem jest redukcja napięcia blizny (w osi długiej), co umożliwia uzyskanie poprawy estetyki blizny.

Plastyka typu W (Borghesa) dąży do zamiany osi długiej blizny w małe blizenki (zygzaki): zmienia się kształt blizny z linijnego na zygzakowaty. W rezultacie dochodzi do zmniejszenia napięcia skóry. (Po wycięciu blizny nacina się brzegi rany w kształcie zębów piły.)

Postępowanie pooperacyjne (po chirurgicznym usunięciu blizny) obejmuje unieruchomienie leczonej okolicy na okres 14 dni.

Laser CO2 umożliwia uzyskanie zadowalających wyników klinicznych przy przebudowie bliznowców i blizn przerosłych z minimalnym ryzykiem wznowy (rzadkie nawroty mają związek z nieprzestrzeganiem zaleceń pozabiegowych, zakażeniem lub równoległym stosowaniem izotretynoiny). Jednak wyniki po zabiegach chirurgicznych są bardzo zróżnicowane – niestety, niezależnie od stosowanej techniki, należy mieć świadomość, że może dochodzić do nawrotu zmiany.

Cena usuwania blizn

Dzięki doświadczeniu lekarza i odpowiednim technikom zabiegowym można uzyskać satysfakcjonujące wyniki kliniczne i zminimalizować ryzyko powikłań.

Koszt laserowego leczenia blizn zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju blizny, leczonego obszaru i anestezji. Ceny laserowego usuwania blizn, rozstępów i nierówności skóry w naszych placówkach w Warszawie i we Wrocławiu kształtują się następująco:

Metody terapeutyczne można łączyć (jeśli istnieją wskazania), np. zabiegi laserem nieablacyjnym z technikami mikronakłuwania skóry (microneedling), mezoterapią igłową i peelingami chemicznymi.

Ablacyjny resurfacing laserowy stanowił rewolucję samą w sobie, wprowadzenie ablacyjnych zabiegów frakcyjnych poprawiło profil bezpieczeństwa procedur i skróciło listę przeciwwskazań, poszerzając tym samym grono pacjentów, którzy mogą z nich korzystać.

Efekty leczenia nieablacyjnymi laserami frakcyjnymi są subtelniejsze niż wyniki terapii laserami ablacyjnymi CO2. Jednak istnieje szeroka grupa pacjentów skłonnych zaakceptować niedużą poprawę kliniczną w zamian za mniejsze ryzyko i krótszy czas rekonwalescencji.

Wyniki badań wskazują, że satysfakcjonujące wyniki laserowego leczenia blizn i rozstępów można uzyskać za pomocą właściwie dobranych parametrów i techniki. Wybór optymalnego urządzenia leży w gestii lekarza – zależy od wskazań klinicznych i indywidualnych cech pacjenta.

Wartością dodaną zabiegów laserowego usuwania blizn jest efekt odnowy i odmłodzenia skóry – poprawa napięcia, wygładzenie zmarszczek, wyrównanie tekstury i kolorytu.

Autorem artykułu jest doktor Małgorzata Legocka, która przyjmuje w naszej klinice w Warszawie. Usuwaniem blizn we Wrocławiu zajmuje się fizjoterapeuta Wioletta Poźniak i dr n. med. Diana Kupczyńska przyjmująca pacjentów we Wrocławiu i w Warszawie.

Zachęcamy również do zapoznania się z innymi materiałami dotyczącymi laserów frakcyjnych:

• Laseroterapia – nieinwazyjny lifting twarzy
• Mikrodermabrazja – efekty, rodzaje i ceny
• Jak pozbyć się rozstępów?
• Laser CO2 – przebieg zabiegu i efekty działania
• Laserowe usuwanie blizn potrądzikowych
• Usuwanie rozstępów
• Blizna po cesarskim cięciu – pielęgnacja i usuwanie

Źródła:

Omi T, Numano K. The Role of the CO2 Laser and Fractional CO2 Laser in Dermatology. Laser Ther. 2014; 23(1): 49–60.

Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 2: Energy-based techniques. Scars Burn Heal. 2018; 4: 2059513118793420.

Bjørn M, Stausbøl-Grøn B, Braae Olesen A, et al. Treatment of acne scars with fractional CO2 laser at 1-month versus 3-month intervals: an intra-individual randomized controlled trial. Lasers Surg Med 2014; 46(2): 89–93.

Ahmed R, Mohammed G, Ismail N, et al. Randomized clinical trial of CO2 LASER pinpoint irradiation technique versus chemical reconstruction of skin scars (CROSS) in treating ice pick acne scars. J Cosmet Laser Ther 2014; 16(1): 8–13.

Pfenninger JL., Fowler GC. Procedury zabiegowe i diagnostyczne w dermatologii i medycynie estetycznej. Kaszuba A. (red. wyd. pol.), Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.

Saedi N, Petelin A, Zachary C. Fractionation: a new era in laser resurfacing. Clin Plast Surg. 2011;38(3):449–461.

Hsiao FC, Bock GN, Eisen DB. Recent Advances in Fractional Laser Resurfacing: New Paradigm in Optimal Parameters and Post-Treatment Wound Care. Adv Wound Care (New Rochelle). 2012; 1(5): 207–212.

Goldberg DJ, Rohrer TE (red). Lasery i światło. T. 2. Seria Dermatologia Kosmetyczna. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.

Alexis AF. Lasers and light-based therapies in ethnic skin: treatment options and recommendations for Fitzpatrick skin types V and VI. Br J Dermatol. 2013;169(Suppl 3):91–97.

Lahiri K, De A, Aarti S, eds. Textbook of Lasers in Dermatology. 1st ed. ND: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2016.

DiBernardo BE, Pozner JN, eds. Lasers and Non-Surgical Rejuvenation. 1st ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009.

Alves RO, Boin MF, Crocco EI. Striae after topical corticosteroid: treatment with nonablative fractional laser 1540nm. J Cosmet Laser Ther. 2015;17(3):143–147.

Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care. 4rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2019.

Draelos ZD, ed. Cosmetic Dermatology: Products and Procedures. 2nd ed. Oxford: John Willey & Sons; 2016.

Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM, Fratila A, eds. Surgery of the Skin E-Book: Procedural Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.

Tran TA, Panthaki ZJ, Hoballah JJ, Thaller SR, eds. Operative Dictations in Plastic and Reconstructive Surgery. 1st ed. Springer International Publishing, Cham, Switzerland; 2017.

Karam AM, Goldman MP, eds. Rejuvenation of the Aging Face. 1st ed. London: JP Medical Ltd, United Kingdom, 2015.

Alam M, ed. Evidence-Based Procedural Dermatology. 2nd ed. Springer International Publishing, Cham, Switzerland; 2019.

Helbig D, Paasch U. Molecular changes during skin aging and wound healing after fractional ablative photothermolysis. Skin Res Technol. 2011;17(1):119-28.

Tajirian AL, Goldberg DJ. Fractional ablative laser skin resurfacing: a review. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(6):262–264.

Nouri K, ed. Handbook of Lasers in Dermatology. 1st ed. London: Springer-Verlag; 2014.

Wang K, Ross N, Osley K, et al. Evaluation of a 1540-nm and a 1410-nm nonablative fractionated laser for the treatment of striae. Dermatol Surg. 2016;42(2):225–231.

Hruza GJ, Avram M, eds. Lasers and Lights. Procedures in Cosmetic Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013.

Tierney EP, Kouba DJ, Hanke CW. Review of fractional photothermolysis: treatment indications and efficacy, Dermatol Surg. 2009;35(10):1445-61.

Berlin AL, ed. Mohs and Cutaneous Surgery: Maximizing Aesthetic Outcomes. 1st ed. Boca Raton FL: CRC Press; 2014.

Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):719–737. 738–740.

Manstein DD, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34:426-38.

Neligan PC, Warren RJ, eds. Plastic Surgery – Aesthetic. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013.

Bencini PL, Tourlaki A, Galimberti M, et al. Nonablative fractional photothermolysis for acne scars: clinical and in vivo microscopic documentation of treatment efficacy. Dermatol Ther 2012; 25(5): 463–467.

Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications. Lasers Surg Med, 2006; 38: 169-176.

Omi T, Kawana S, Sato S et al. Fractional CO2 laser for the treatment of acne scars. J Cosmet Dermatol, 2011; 10: 294-300

Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. Fractional laser skin resurfacing. J Drugs Dermatol, 2012; 11:1274-1287

Majid I, Imran S. Fractional CO2 laser resurfacing as monotherapy in the treatment of atrophic facial acne scars. J Cutan Aesthet Surg 2014; 7(2): 87–92.