Żylaki w ciąży

co robić, jeżeli się pojawią?

Żylaki w ciąży - co robić, jeżeli się pojawią?

Uważa się, że ciąża należy do głównych czynników ryzyka żylaków u kobiet, niewydolności żylnej i obrzęku kończyn dolnych. Żylakom mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe, kurcze nocne, drętwienia, mrowienia, uczucie dyskomfortu i „ciężkości nóg”.

Z reguły leczenie jest tylko objawowe; konieczna jest profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (deep vein thrombosis; DVT). Leczenie inwazyjne żylaków jest niewskazane u pacjentek ciężarnych i rozważa się je tylko w wyjątkowych przypadkach.

żylaki w ciąży

Wśród kluczowych czynników ryzyka niewydolności żylnej wymienia się predyspozycję genetyczną, ale u kobiet – zwłaszcza pacjentek ciężarnych – duże znaczenie przypisuje się czynnikom hormonalnym. W ciąży mogą wystąpić różnorodne zaburzenia krążenia żylnego kończyn dolnych. Według dostępnych danych, żylaki mogą dotyczyć ok. 40% kobiet w ciąży, obrzęki kończyn dolnych występują u ok. połowy ciężarnych pacjentek.

    Poproś o konsultację
    Wypełnij poniższy formularz, aby poprosić o konsultację z jednym z naszych specjalistów.
    Wybierz miasto
    WrocławWarszawa
    Zadzwoń lub napisz!

    Czym są żylaki i dlaczego pojawiają się akurat w ciąży?

    Ciąża i związane z nią fizjologiczne zmiany w organizmie kobiety mogą przyczynić się do niewydolności żylnej o charakterze przemijającym (najczęściej ustępującej samoistnie kilka miesięcy po porodzie) lub nasilić dolegliwości już istniejące.

    W przebiegu ciąży zachodzi wiele zmian fizjologicznych w układzie żylnym, takich jak:

    • wzrost ciśnienia żylnego w kończynach dolnych (centralne ciśnienie żylne oraz ciśnienie żylne w kończynach górnych bez zmian)
    • względny zastój żylny – zwolnienie przepływu żylnego pojawia się już przy końcu I trymestru, największe spowolnienie występuje ok. 36. tygodnia ciąży (powrót do normy następuje w ciągu 6 miesięcy po porodzie)
    • poszerzenie naczyń żylnych.

    W wyniku zmian w układzie krzepnięcia krwi dochodzi do nasilenia aktywności procesów wykrzepiania.

    Żylaki kończyn dolnych to wydłużone i poszerzone żyły o krętym przebiegu – manifestacja przewlekłej niewydolności żylnej (chronic venous insufficiency; CVI).

    Podczas pierwszej lub drugiej ciąży najczęściej obserwuje się żylaki pni żylnych lub siatkowate – w większości przypadków pojawiają się już w I trymestrze i nasilają przed porodem. U wielu mam dochodzi do ich regresji (w ciągu 3 miesięcy po porodzie).

    Żylaki siatkowate tworzą „siatkę” krętych żyłek w tkance podskórnej, np. w dołach podkolanowych, na bocznych powierzchniach ud. Zwykle nie są bolesne; może im towarzyszyć obrzęk. Dolegliwości bólowe i objawy przewlekłej niewydolności żylnej z reguły towarzyszą żylakom głównych pni żylnych (żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej).

    U kobiet w ciąży często występują teleangiektazje (pajączki naczyniowe) – poszerzone drobne żyłki w skórze, które mogą stanowić tylko defekt estetyczny i mieć tendencję do samoistnego ustępowania (ale mogą też wskazywać na wczesne lub utrwalone nieprawidłowości układu żylnego).

    poszerzone naczynka

    Zobacz także: Teleangiektazje – miejsce występowania, przyczyny i leczenie

    Żylaki, które powstały przed ciążą, powiększają się i rzadko ulegają późniejszej regresji.

    Żylakom kończyn dolnych mogą towarzyszyć żylaki sromu lub pochwy.

    Ok. 50% pacjentek pod koniec ciąży skarży się na obrzęki kostek i goleni (objaw nasila się z wiekiem).

    W amerykańskich badaniach z Framingham statystycznie potwierdzono większą częstość występowania żylaków w ciąży. Ich wyniki wykazały, że u 8-20% kobiet ciąża przyczyniła się do powstania żylaków. Ryzyko rośnie o 20-30% po kolejnych ciążach, dodatkowy wzrost ryzyka zaobserwowano u kobiet, u których okresy między porodami były krótkie. Większość żylaków pojawia się w I trymestrze ciąży, dlatego wpływ ucisku ciężarnej macicy na duże żyły jamy brzusznej prawdopodobnie nie odgrywa decydującej roli w patogenezie żylaków w ciąży. Dominujące znaczenie mogą mieć zmiany hormonalne i wzrost objętości krwi żylnej.

    Ryzyko żylaków wzrasta - dlaczego?

    Za powstanie niewydolności żylnej i jej powikłań zakrzepowo-zatorowych odpowiada wiele czynników. U pacjentek ciężarnych szczególnie istotne są wysokie stężenia hormonów i rozszerzenie naczyń żylnych. Na początku ciąży zmniejsza się napięcie żylne w kończynach; podatność na rozszerzanie może być powodowana zmniejszeniem napięcia naczynioskurczowego lub elastyczności ścian naczyń. Zmiany tego rodzaju mają podłoże hormonalne. Uważa się, że hormony mogą oddziaływać na ścianę żyły pośrednio, modyfikując jej metabolizm i funkcję. Progesteron wywiera np. niekorzystny wpływ na kompleks naczyniowo-śródbłonkowy, przyczynia się do poszerzenia naczyń, spadku napięcia żylnego oraz zwiększenia pojemności i zastoju w naczyniach. Estrogeny natomiast rozszerzają naczynia, zwiększają rozciągliwość żył przez relaksację mięśni gładkich i rozluźnienie włókien kolagenowych.

    W ciąży dochodzi do znacznego zwiększenia objętości krwi, co wpływa zwłaszcza na przedział żylny. Na początku ciąży wzrasta też ciśnienie żylne (szczytowe wartości notuje się przed porodem).

    Znacznie powiększona macica w ostatnim trymestrze ciąży uciska żyłę główną dolną, co wpływa na wzrost ciśnienia żylnego. Uważa się jednak, że nie jest to czynnik decydujący o powstaniu żylaków, które w większości przypadków pojawiają się wcześniej (przed 5. miesiącem ciąży).

    W ciąży zmniejsza się prędkość przepływu żylnego (m.in. z powodu rozciągania ścian żył i ograniczenia powrotu żylnego). Poszerzenie naczyń żylnych zaburza także czynność zastawek – ich oddalone płatki powodują niewydolność zastawek. Jednak po porodzie napięcie żylne zazwyczaj wraca do stanu prawidłowego, średnica wewnętrzna naczyń żylnych zmniejsza się i czynność zastawek zostaje przywrócona (dlatego po porodzie może dojść do ustąpienia żylaków).

    Pod koniec 2. miesiąca ciąży zwiększa się krzepliwość – wzrasta stężenie fibrynogenu, a zmniejsza się stężenie antytrombiny III i białka S. Dalszy wzrost krzepliwości obserwuje się w III trymestrze, gdy wzrastają stężenia czynników krzepnięcia VII, VIII, IX, X i XII oraz zmniejsza się stężenie czynnika XI. W wyniku tych procesów dochodzi do wzrostu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w czasie ciąży i porodu.

    Naczynia zmienione żylakowato w ciąży mogą powrócić do stanu prawidłowego, ale część zmian może utrzymywać się po porodzie i wymagać dalszego leczenia. Decyzja o kontynuowaniu terapii podejmowana jest na podstawie badania flebologicznego kilka miesięcy po porodzie.

    badanie usg doppler

    Objawy - jak rozpoznać?

    Przewlekła choroba żylna (chronic venous disease; CVD) obejmuje szerokie spektrum obserwowanych zmian – od teleangiektazji, żylaków siatkowatych i żylaków kończyn dolnych, przez obrzęki, po owrzodzenia podudzi – morfologiczny wykładnik CVI. Pierwsze dolegliwości (zazwyczaj ból o charakterze rozpierającym, niekiedy również kurcze nocne) często są bagatelizowane, przypisywane zmęczeniu, codziennej aktywności itp. Dlatego wiele pacjentek może nie mieć świadomości, że proces chorobowy już się rozpoczął i postępuje.

    Najczęstszym objawem doskwierającym przyszłym mamom są obrzęki (obrzęki mogą być pochodzenia żylnego, ale mogą powstawać też pod wpływem nadciśnienia, hipoproteinemii i in).

    Zobacz także: Obrzęki nóg – dlaczego nogi puchną?

    Wyróżniono trzy postaci kliniczne żylaków w ciąży:

    • Żylaki związane z ciążą (pierwszą lub kolejną): pierwszy raz występują w czasie ciąży; w I trymestrze pacjentkom może doskwierać głównie ból wzdłuż przebiegu żył. Pod względem morfologicznym mają postać żylakowatości, teleangiektazji, w niektórych przypadkach pojawiają się żylaki warg sromowych większych. Największe nasilenie zmian może wystąpić w 5. miesiącu ciąży; po porodzie dochodzi do ich regresji.
    • Żylaki, które nasilają się w ciąży: istotny problem terapeutyczny u wieloródek (każda ciąża pogarsza stan żył).
    • Żylaki w przebiegu zespołu pozakrzepowego (zakrzepica żył głębokich w ciąży lub w połogu).

    Jak zapobiegać żylakom?

    Profilaktyka żylaków i przewlekłej choroby żylnej w ciąży obejmuje:

    • regularną aktywność fizyczną i wykonywanie ćwiczeń fizycznych pobudzających powrót żylny
    • stosowanie ciążowych rajstop uciskowych (kompresjoterapii)
    • odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymi
    • przygotowanie stanowiska pracy w taki sposób, by wyeliminować niewskazane czynności i pozycje (pogarszające powrót żylny)
    • unikanie ekspozycji na promienie słoneczne, saun i kąpieli termicznych.

    Duże korzyści przynosi uniesienie kończyn dolnych: przyspiesza przepływ krwi, redukuje obrzęki i zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył głębokich. Odpoczynek z uniesionymi kończynami zaleca się zarówno w dzień, jak i w nocy. W ciągu dnia wskazane są min. 2-3 przerwy 20-minutowe z kończynami uniesionymi o ok. 30 st.

    Do zalecanych form aktywności, korzystnie wpływających na układ żylny, chłonny oraz wspomagających przepływ chłonki, należą marsze i spacery, a także jazda na rowerze, pływanie i gimnastyka w wodzie, jogging , narciarstwo biegowe. Wskazane są również ćwiczenia oddechowe usprawniające powrót żylny.

    W listopadzie 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała nowe wytyczne nt. zalecanej aktywności fizycznej, po raz pierwszy wydano rekomendacje dotyczące aktywności w okresie ciąży i połogu.

    Wskazane jest, aby wszystkie kobiety w ciąży i po porodzie (bez przeciwwskazań) podejmowały regularną aktywność fizyczną. Zaleca się co najmniej 150 minut tygodniowo ćwiczeń (wysiłek o umiarkowanej intensywności, ćwiczenia aerobowe, ćwiczenia wzmacniające mięśnie). Korzyści przynieść mogą również ćwiczenia delikatnie rozciągające. Pacjentki, które przed ciążą wykonywały ćwiczenia aerobowe lub były aktywne fizycznie, mogą kontynuować ten rodzaj aktywności w ciąży i po porodzie.

    Nowa zasada WHO, która dotyczy wszystkich osób (nie tylko kobiet w ciąży) głosi, że każda aktywność fizyczna jest lepsza niż żadna. Reguła zastąpiła rekomendacje dotyczące minimalnego czasu ćwiczeń (tzn. 10 minut) zawarte w poprzednich zaleceniach (z 2010 r.). Ogólne zasady dotyczące aktywności fizycznej w ciąży są następujące:

    • Przed podjęciem aktywności w ciąży należy skonsultować się z lekarzem specjalistą, który dostosuje wysiłek do ogólnego stanu pacjentki i jej kondycji oraz poinformuje o objawach ostrzegawczych, które wymagają zaprzestania/ograniczenia aktywności i zgłoszenia się do lekarza.
    • Najlepiej zacząć od niedużego wysiłku i stopniowo zwiększać jego częstotliwość, intensywność i czas.
    • Należy unikać aktywności fizycznej w wysokiej temperaturze i wilgotności powietrza oraz pamiętać o prawidłowym nawadnianiu organizmu, pijąc wodę przed, po i w trakcie ćwiczeń.
    • W ciąży wskazany jest m.in. trening mięśni dna miednicy.
    • Należy unikać zajęć wymagających kontaktu fizycznego lub stwarzających  ryzyko upadku.
    • Po I trymestrze ciąży niewskazane są ćwiczenia w pozycji leżącej.
    • Jeśli nie ma przeciwwskazań, w ciąży i po porodzie należy ograniczać czas spędzany w pozycji siedzącej na rzecz aktywności fizycznej o dowolnej intensywności.

    Kompresjoterapia w ciąży – jakie produkty wybrać?

    Kompresjoterapia redukuje refluks żylny w układzie powierzchownym i w niewydolnych żyłach przeszywających poprzez zwiększenie prędkości przepływu, poprawę wydolności zastawek i wydajności pompy mięśniowej. Kompresjoterapia w ciąży może być elementem postępowania profilaktycznego lub leczniczego.

    Działanie wszystkich wyrobów uciskowych (pończoch/podkolanówek/rajstop) polega na aplikowaniu największego ucisku dystalnie (w okolicach kostki i stopy) i jego stopniowym zmniejszaniu w kierunku proksymalnym (udo, miednica)

    Kobietom ciężarnym najczęściej zaleca się noszenie rajstop w I (18-21 mm Hg) lub II klasie ucisku (23-32 mm Hg) – wyrobów o specjalnym profilu przystosowanym do sylwetki kobiety ciężarnej.

    I klasa ucisku w ciąży jest zalecaną metodą profilaktyki żylaków kończyn dolnych; II klasa wskazana jest w przypadku powiększających się żylaków w ciąży. (Ciąża jest też czynnikiem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, kompresjoterapia zapobiega takim powikłaniom).

    Ucisk wywierany przez wyroby kompresyjne zmniejsza przekrój żył i poprawia działanie zastawek żylnych. Zaletą stosowania kompresjoterapii (leczenia uciskiem) jest zmniejszenie przesączania płynu śródmiąższowego, poprawa powrotu chłonki i usprawnienie pracy pompy mięśniowej. Wyroby uciskowe zmniejszają uczucie „ciężkich nóg” i redukują obrzęki kończyn dolnych.

    Warto zaznaczyć, że kompresjoterapia znajduje zastosowanie nie tylko w leczeniu niewydolności żylnej – ma także ustalone miejsce w leczeniu zapalenia żył powierzchownych i zakrzepicy żył głębokich. Skuteczność leczenia zależy od właściwego doboru stopnia ucisku (stosownie do objawów) i odpowiedniego rozmiaru (niezbędny jest profesjonalny pomiar obwodów kończyny na określonych wysokościach i długości jej ustalonych odcinków). Dobór leczniczych wyrobów uciskowych ma charakter indywidualny i wymaga współpracy lekarza, pacjentki i odpowiednio przeszkolonego personelu w wyspecjalizowanym sklepie zaopatrzenia ortopedycznego.

    Kremy na żylaki – czy stosować w ciąży?

    Możliwości leczenia żylaków w ciąży są nieduże. O stosowaniu wszelkich leków w ciąży (w tym przed wszystkim leków wydawanych bez recepty) powinien zawsze decydować lekarz.

    Wiedza na temat bezpieczeństwa leków stosowanych w ciąży jest mocno ograniczona (wg zasady ogólnej kobiety ciężarne wyklucza się z badań klinicznych, jeśli lek nie jest przeznaczony do stosowania w ciąży).

    Potencjalny szkodliwy wpływ leków w ciąży zależy m.in. od działania, dawki oraz czasu podania leku i może przejawiać się:

    • poronieniem,
    • wadami rozwojowymi,
    • wewnątrzmacicznym zaburzeniem wzrostu,
    • porodem przedwczesnym,
    • czynnościowymi defektami noworodka i in.

    Według amerykańskiej klasyfikacji FDA (Food and Drug Administration) uwzględniającej szkodliwość dla płodu wyróżnia się następujące kategorie leków:

    A – badania kontrolowane nie wykazały szkodliwego wpływu leku na płód

    B – badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, ale brak dokładnych badań dla kobiet ciężarnych

    C – w badaniach na zwierzętach wykazano działanie niepożądane na płód, ale brak badań kontrolowanych dla kobiet w ciąży

    D – istnieją dane potwierdzające ryzyko szkodliwego działania na płód

    X –  działanie szkodliwe na płód wykazane w badaniach.

    Kremy lub żele, które mogą zmniejszać objawy niewydolności żylnej, najczęściej zawierają wyciągi z nasion kasztanowca (Aesculus hippocastanum). Lekarz może rozważyć zasadność ich stosowania po I trymestrze ciąży. Escyna zawarta w nasionach kasztanowca działa ochronnie i wzmacniająco na naczynia oraz zapobiega zastojom żylnym. Preparaty z wyciągiem z kasztanowca zmniejszają przepuszczalność naczyń i zwiększają napięcie ścian żylnych, działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo przeciwobrzękowo i przeciwwysiękowo.

    Preparaty miejscowe wykorzystywane w leczeniu żylaków kończyn dolnych mogą redukować dolegliwości w przebiegu choroby żylakowej, ale nie usuną żylaków.

    Kiedy zgłosić się do specjalisty?

    Kiedy zgłosić się do specjalisty? Jak najwcześniej. Ciąża jest czynnikiem ryzyka choroby żylakowej i zakrzepicy żylnej, a profilaktyka zmian naczyniowych u przyszłych mam nabiera szczególnego znaczenia. Wskazaniem do konsultacji lekarskiej na pewno powinny być już pierwsze sygnały, które mogą wskazywać na nieprawidłowości w układzie żylnym (uczucie „ciężkich nóg”, bóle, świąd, obrzęki kończyn dolnych, „pajączki żylne”).

    Opieką flebologa powinny zostać objęte ciężarne pacjentki (również bezobjawowe), u których żylaki pojawiły się przed ciążą i/lub w poprzednich ciążach, a także kobiety w ciąży z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku niewydolności żylnej, owrzodzeń żylnych lub trombofilii.

    Wskazaniem do wizyty u flebologa w ciąży jest również zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zwłaszcza u przyszłych mam po 35. roku życia lub u których wcześniej wystąpił epizod choroby. Wśród szczególnie niepokojących objawów wymienić należy:

    • ból, tkliwość, ucieplenie i zaczerwienienie kończyny
    • wzrost obwodu kończyny dolnej, zwłaszcza wzrost asymetryczny; w ciąży najczęściej zakrzepica żył głębokich dotyczy kończyny dolnej lewej)
    • nagła duszność/ból w klatce piersiowej (sugerujące zator płucny).

    Lekarz flebolog ustala postępowanie indywidulanie dla każdego przypadku na podstawie wywiadu, badania klinicznego i badań dodatkowych, przede wszystkim badania dopplerowskiego.

    Warto nadmienić, że część autorów stoi na stanowisku, że profilaktyczne USG Doppler żył kończyn dolnych – badanie bezpieczne i nieinwazyjne – powinno być wykonywane u wszystkich pacjentek ciężarnych.

    Zobacz także: Jak wygląda badanie USG Doppler?

    Źródła:

    National Clinical Guideline Centre (UK). Varicose Veins in the Legs: The Diagnosis and Management of Varicose Veins. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2013.

    Ortega MA, Romero B, Asúnsolo A et al. Pregnancy‐associated venous insufficiency course with placental and systemic oxidative stress. J Cell Mol Med. 2020 Apr; 24(7): 4157–4170.

    Smyth R, Aflaifel N, Bamigboye AA, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015(10): CD001066.

    O’Connor D J, Scher L A, Gargiulo N J III et al. Incidence and characteristics of venous thromboembolic disease during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series. Ann Vasc Surg. 2011;25(1):9–14.

    Ortega MA, Asúnsolo Á, Álvarez‐Rocha MJ et al. Remodelling of collagen fibres in the placentas of women with venous insufficiency during pregnancy. Histol Histopathol. 2018;24:119‐148.

    Flore R, Ponziani FR, Gerardino L et al. Biomarkers of low‐grade inflammation in primary varicose veins of the lower limbs. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(4):557‐562.

    Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53 5 Suppl: 2S– 48S.

    de Mik SM, Stubenrouch FE, Legemate DA, Balm R, Ubbink DT. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 2019;34(3):201-207

    Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(6):678-737.

    Rohan C P, Badel P, Lun B et al. Biomechanical response of varicose veins to elastic compression: a numerical study. J Biomech. 2013;46(3):599–603.

    Hawro P., Gabriel M., Madycki G. et al. Zalecenia dotyczące wykonywania ultrasonograficznego badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Acta Angiologica. 2013; 19 (3): 99-117.

    DePopas E, Brown M. Varicose Veins and Lower Extremity Venous Insufficiency. Semin Intervent Radiol. 2018;35(1):56-61.

    Oliveira RÁ, Mazzucca ACP, Pachito DV et al. Evidence for varicose vein treatment: an overview of systematic reviews. Sao Paulo Med J. 2018;136(4):324-332.

    McArdle M., Hernandez-Vila E.A. Management of Chronic Venous Disease. Tex Heart Inst J. 2017; 44(5): 347–349.

    Kasperczak J, Ropacka-Lesiak M, Breborowicz H G. Definicja, podział oraz diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej – część II. Ginekol Pol. 2013;84:51-55.

    De Maeseneer MGR, van der Velden SK. Managing chronic venous disease: an ongoing challenge. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(6):676-677.

    Davies AH. The Seriousness of Chronic Venous Disease: A Review of Real-World Evidence. Adv Ther. 2019;36(Suppl 1):5–12.

    Lussana F, Coppens M, Cattaneo M, Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: risk and the effect of thromboprophylaxis. Thromb Res. 2012;129(6):673–680.

    WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Geneva: World Health Organization; 2020.

    Jain BK, Choudhary D. Surgical intervention for varicose veins during pregnancy: Is it sensible? J Minim Access Surg. 2019; 15(3): 277–278.

      Umów się na wizytę
      Wypełnij poniższy formularz aby umówić się na wizytę w naszej klinice.
      Wybierz miasto
      WrocławWarszawa
      Zadzwoń lub napisz!
      wsparcie
      Zostaw wiadomość. Odpowiemy tak szybko jak to możliwe.

        Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
        Przedstaw się *
        Wiadomość *