Korekcja powiek dolnych

Planowanie i wykonywanie plastyki powiek dolnych to proces indywidualny, który wymaga zrozumienia trójwymiarowych zarysów obszaru okołooczodołowego i policzka. Na zarys tej jednostki estetycznej twarzy wpływa wiele struktur. Powiekę dolną ocenia się m.in. pod względem obecności zmarszczek i fałdów skóry, wyglądu mięśnia okrężnego oka i zarysów tłuszczu oczodołowego. Niezbędna jest przedoperacyjna ocena położenia i napięcia powieki dolnej; znaczenie ma również ocena powieki górnej. Każdą z tych składowych należy brać pod uwagę podczas planowania zabiegu operacyjnego i ustalania optymalnej techniki chirurgicznej, umożliwiającej uzyskanie oczekiwanych zmian estetycznych.

Powieka dolna - budowa i funkcja

Powieka (blepharon) pełni funkcje ochronne gałki ocznej; powieka górna i powieka dolna łączą się ze sobą w kątach przyśrodkowym i bocznym oka. Grubość brzegu powieki dolnej wynosi 2 mm. Brzeg powieki jest ustawiony pod kątem ostrym do gałki ocznej i ściśle do niej przylega. Zaokrąglony brzeg przedni stanowi podparcie dla rzęs.

W warunkach prawidłowych powieka dolna w niewielkim stopniu przesłania rąbek rogówkowo-twardówkowy dolny. Odległość między dolnym brzegiem tęczówki a brzegiem powieki dolnej (czyli odsłonięcie twardówki) do 2 mm uważa się za wariant normy, wartości większe uznaje się za nieprawidłowe.

Powieka dolna składa się głównie ze skóry i leżącego pod nią mięśnia okrężnego oka, za którym znajduje się tarczka. Przegroda oczodołowa wtapia się w dolny brzeg tarczki i biegnie dalej; za przegrodą oczodołową znajdują się kompartmenty tłuszczu oczodołowego powieki dolnej. Tłuszcz oczodołowy graniczy górą i do tyłu z retraktorami powieki dolnej. Retraktory ku tyłowi przylegają do spojówki gałkowej powieki dolnej. Tłuszcz oczodołowy jest otoczony przez liczne, cienkie przegrody łącznotkankowe.

Powieka dolna ma trzy przedziały (poduszeczki) tłuszczowe różnej wielkości, które u osób młodych są niewidoczne. U niektórych pacjentów znajduje się czwarty (dodatkowy) przedział tłuszczowy w rejonie skroniowym (jego obecność zazwyczaj stwierdza się dopiero w czasie operacji).

Wskazania do korekcji powiek dolnych

Usunięcie przepukliny tłuszczowej powieki dolnej z dostępu przezspojówkowego jest metodą operacyjną wskazaną u pacjentów z izolowaną przepukliną tłuszczową (bez dermatochalazy i przerostu mięśnia okrężnego oka). Dostęp przezspojówkowy stosuje się np. u młodych pacjentów z wyraźnymi przepuklinami tłuszczowymi (worki pod oczami), a także u pacjentów, u których wcześniej wykonano zabieg korekcji powiek, a zastosowanie dostępu zewnętrznego mogłoby spowodować retrakcję lub wywinięcie powieki.

Przezskórną blefaroplastykę powieki dolnej metodą szczypania skóry lub techniką z płatem skórnym można rozważyć u pacjentów z dermatochalazą powiek dolnych, bez wiotkości więzadeł powiek dolnych oraz z przepuklinami tłuszczowymi (lub bez). Jeśli dermatochalaza współwystępuje z przepuklinami tłuszczowymi można łączyć plastykę przezspojówkową z plastyką od strony skóry (technika z płatem skórnym lub szczypania skóry).

Metoda przezskórna z wykorzystaniem płata skórno-mięśniowego umożliwia uzyskanie większej stabilizacji w rejonie powieki dolnej. W przypadkach, w których występuje: wyraźna dermatochalaza powiek dolnych i/lub girlandy, i/lub hipertrofia części przedtarczkowej mięśnia okrężnego oka, duża wiotkość i/lub deformacja powieki dolnej, wskazane jest wykonanie przezskórnej plastyki powieki dolnej metodą z płatem skórno-mięśniowym, z kantopeksją/kantoplastyką lub bez. Jeśli dodatkowo występuje pseudowypadanie zaprzegrodowych poduszeczek tłuszczowych – zabieg obejmuje także redukcję poduszeczek tłuszczowych.

Jak wygląda zabieg i jakie znieczulenie jest stosowane?

Znieczulenie – rodzaje

Wybór metody znieczulenia zależy od zakresu planowanej operacji, zaleceń chirurga i anestezjologa oraz historii medycznej pacjenta. Głęboka sedacja lub znieczulenie ogólne są preferowanymi metodami u pacjentów niespokojnych, chorujących na nadciśnienie tętnicze (zapobiegają niekontrolowanym skokom ciśnienia).

Premedykacja wyciszająca i rozluźniająca może być zlecona zarówno bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym, jak i po nim. Po podaniu premedykacji parametry życiowe pacjenta są monitorowane.

Sedacja dożylna

W znieczuleniu dożylnym i analgezji głęboka sedacja ze zniesioną percepcją bólu osiągana jest przez zastosowanie leków dożylnych. Podczas znieczulenia parametry oddechowe i sercowe są monitorowane.

Znieczulenie dożylne może być procedurą towarzyszącą zabiegom w znieczuleniu miejscowym, jeśli pacjent jest niespokojny lub jeśli podczas zabiegu może pojawić się ból. Można w ten sposób zwiększyć komfort pacjenta na stole operacyjnym.

Do zalet znieczulenia dożylnego (w por. do znieczulenia ogólnego) należy szybsze wybudzenie pacjenta i krótszy czas obserwacji po znieczuleniu. Wadą jest możliwość poruszenia się pacjenta w sposób nagły i niekontrolowany.

Znieczulenie ogólne

Podczas znieczulenia ogólnego stosowane są leki prowadzące do zniesienia odruchów obronnych i przytomności. W znieczuleniu ogólnym (inaczej niż w sedacji) zmniejszony napęd oddechowy powoduje, że pacjent nie jest w stanie oddychać samodzielnie. Odpowiednie nasycenie tlenem utrzymuje się za pomocą intubacji dotchawiczej lub dopasowanej maski krtaniowej.

Podczas trwania znieczulenia i podczas wybudzania (pacjent nie obudzi się spontanicznie) pacjent pozostaje pod stałą kontrolą anestezjologiczną. Przy użyciu odpowiednich urządzeń monitorowane są wszystkie parametry życiowe, takie jak wysycenie tlenem, wdychany i wydychany tlen, EKG, pomiar ciśnienia tętniczego, akcja serca. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego pacjent wymaga dłuższego czasu obserwacji w sali wybudzeń niż po sedacji (do normalizacji wszystkich odruchów obronnych).

Znieczulenie miejscowe

Przed podaniem znieczulenia lekarz upewnia się, czy pacjent nie jest uczulony na stosowaną substancję.

Znieczulenie miejscowe wykonywane podczas znieczulenia ogólnego pozwala ograniczyć użycie leków znieczulających i przeciwbólowych.

W czasie operacji powiek w znieczuleniu ogólnym lub dożylnej sedacji stosuje się także miejscowe znieczulenie nasiękowe, z użyciem 1% roztworu lignokainy z dodatkiem adrenaliny (epinefryny) lub hialuronidazy. Hialuronidaza to preparat enzymatyczny wykorzystywany (w tym przypadku) w celu rozluźnienia tkanek, by poprawić dystrybucję i wchłonięcie środka do znieczulenia miejscowego. Takie połączenie podczas operacji powiek nasila unieruchomienie mięśnia okrężnego oka i przyspiesza rozpoczęcie działania znieczulenia miejscowego. Działanie adrenaliny (zwężające naczynia krwionośne) poprawia widoczność i zapewnia niemal bezkrwawy zabieg oraz wydłuża czas działania znieczulenia miejscowego.

Opis operacji – metoda przezspojówkowa

Przezspojówkową plastykę powieki dolnej można wykonywać w znieczuleniu miejscowym, sedacji lub znieczuleniu ogólnym łączonym ze znieczuleniem miejscowym.

W przypadku zabiegów przeprowadzanych w sedacji w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym zazwyczaj najpierw znieczula się spojówkę (krople do oczu), co umożliwia bezbolesną iniekcję przezspojówkową.

Przed zabiegiem twarz pacjenta zostaje zdezynfekowana i obłożona sterylnymi serwetami.

Zabieg operacyjny rozpoczyna wykonanie cięcia przezspojówkowego.

Przez cięcie wykonane kilka milimetrów poniżej brzegu powieki można dostać się do przestrzeni zaprzegrodowej i poduszeczek tłuszczowych. Cięcie prowadzi się przez retraktory powieki dolnej, nad poduszeczkami tłuszczowymi. Z reguły usuwana jest tylko część tkanki tłuszczowej, która „wybrzusza się” po poprowadzeniu cięcia.

Metoda przezspojówkowa umożliwia śródoperacyjną ocenę efektów operacji: skóra powieki dolnej jest pociągana ku dołowi i naciągana; ucisk (palcem) przez powiekę górną na gałkę oczną pozwala ocenić, czy pozostał jeszcze nadmiar tłuszczu w powiece dolnej (jeśli tak – tłuszcz jest usuwany).

Tkanka tłuszczowa redukowana jest ostrożnie, z uwzględnieniem indywidulanych cech anatomicznych pacjenta, zwłaszcza od strony przyśrodkowej – w okolicy kąta przyśrodkowego (ryzyko zniekształcenia doliny łez).

Zazwyczaj nie ma potrzeby zszywać rany spojówkowej (niektórzy autorzy rekomendują szycie spojówki).

Opis operacji – metody przezskórne

• Plastyka powieki dolnej metodą szczypania (pinch technique)

Precyzyjne określenie ilości skóry, którą należy usunąć, minimalizuje ryzyko pooperacyjnych powikłań (takich jak odwinięcie powieki – ektropion).

Technika operacyjna

Nadmiar skóry powieki dolnej poniżej linii rzęs, który można zacisnąć („uszczypnąć”) w kleszczykach chirurgicznych (przy spojrzeniu pacjenta w górę) jest zaznaczany. Środek znieczulający podaje się w okolicę przedtarczkową (z użyciem igły i strzykawki). Nadmiar skóry jest wycinany; zabieg kończy założenie szwów.

• Przezskórna blefaroplastyka powieki dolnej – technika z płatem skórnym

Po umyciu i zdezynfekowaniu skóry wykonuje się oznaczenia przedoperacyjne. Linia cięcia powinna przebiegać 2 mm poniżej linii rzęs i kończyć się 2 mm od punktu łzowego. Boczna linia cięcia pokrywa się z przebiegiem „kurzych łapek” i nieznacznie opada ku dołowi. Dzięki temu rana goi się w sposób niewidoczny. Zaznaczane są również pseudowypadające zaprzegrodowe poduszeczki tłuszczowe (pacjent patrzy w górę).

W przypadku wykonywania plastyki powieki górnej i przezskórnej plastyki powieki dolnej należy zachować odległość między cięciami (ok. 10 mm) – zapobiega to zaburzeniom odpływu chłonki (obrzęk limfatyczny jest częstym efektem niepożądanym przezskórnej blefaroplastyki powieki dolnej, również wykonanej w sposób prawidłowy).

Preferowaną metodą znieczulenia jest połączenie znieczulenia miejscowego z dożylną sedacją.

Cięcie skórne rozpoczyna się bocznie od zewnętrznego kąta oka i prowadzi wzdłuż zmarszczek (tzw. kurze łapki), a następnie 2 mm poniżej rzęs. Skóra jest nacinana, a znajdujący się niżej mięsień okrężny oka jest od niej oddzielany.

W przypadku operowania powiek dolnych metodą z płatem skórnym zakłada się, że nie występuje patologiczna wiotkość powieki dolnej i że po zachowawczym wycięciu skóry nie dojdzie do odwinięcia powieki i nadmiernego uwidocznienia twardówki. Metoda z płatem skórnym nie obejmuje wytworzenia typowego płata skórno-mięśniowego (jedynie wycięcie skóry). Dlatego – by zapobiec pooperacyjnej retrakcji powieki – zaleca się przytwierdzenie tzw. małego płata mięśniowego do brzegu oczodołu (za pomocą szwów).

By wymodelować mały płat mięśniowy, skóra musi być oddzielona od położonego niżej mięśnia (bocznie od zewnętrznego kąta oka). Nacięcie mięśnia okrężnego oka wykonuje się bocznie od kąta bocznego oka i powyżej kości jarzmowej, bez uszkadzania okostnej. Cięcie umożliwia przymocowanie części brzusznej mięśnia do okostnej brzegu oczodołu, 1-2 mm powyżej kąta zewnętrznego oka.

Po przymocowaniu płata mięśniowego można usunąć nadmiar skóry. Skóra przeznaczona do usunięcia jest zaznaczona, gdy pacjent patrzy ku górze i ma otwarte usta. Dzięki takiemu napięciu skóry okolicy podoczodołowej można uniknąć jej nadmiernego wycięcia.

Zazwyczaj usuwa się maksymalnie 3-4 mm podrzęsowej części skóry. Ostrożnie wycina się mały trójkąt bocznie od kąta bocznego oka. Cięcie zachowawcze zapobiega pooperacyjnemu zaokrągleniu kąta bocznego oka, który może powstać w wyniku pociągania przez tworzącą się bliznę w bocznej części powieki.

Zabieg kończy założenie szwów skórnych (na ranę w części bocznej, w okolicy kąta zewnętrznego oka oraz na ranę w okolicy podrzęsowej).

• Przezskórna blefaroplastyka powieki dolnej z płatem skórno-mięśniowym

Znieczulenie

Preferowaną metodą znieczulenia jest znieczulenie miejscowe w połączeniu z sedacją dożylną (inna opcja to znieczulenie ogólne ze znieczuleniem miejscowym).

Znieczulenie miejscowe podawane jest podczas znieczulenia dożylnego. Środek znieczulający wprowadza się podskórnie w celu uzyskania efektu hydrodysekcji, ułatwiającego oddzielenie skóry od (położonego głębiej) mięśnia okrężnego oka w sposób możliwie najbardziej bezkrwawy. Ponadto pod mięśniem znieczulana jest każda poduszeczka tłuszczowa.

Cięcie i preparowanie skóry, mobilizacja płata skórno-mięśniowego

Cięcie skórne poprowadzi się bocznie od kąta bocznego oka. Mięsień jest odcinany bocznie od brzegu oczodołowego do okostnej.

Jeśli wcześniej przeprowadzona została blefaroplastyka powieki górnej, tkanki unosi się nadokostnowo i preparuje tunel ku dołowi, wzdłuż kości jarzmowej.

Mobilizowana jest skóra nad mięśniem okrężnym oka. Wykonywane jest cięcie podrzęsowe.

Płat skórno-mięśniowy powinien być uwolniony od brzegu oczodołu. Uwolnienie skóry od niżej leżącego mięśnia w kierunku doogonowym jest przeprowadzane po nacięciu skóry. W tej technice mięsień oddzielany jest od przegrody w zakresie zależnym od nasilenia zmian w powiece dolnej (w większości przypadków preparuje się mięsień do brzegu oczodołu).

Przerośnięta część przedtarczkowa mięśnia okrężnego oka będzie wymagała częściowej resekcji.

Po wypreparowaniu i uwolnieniu płata skórno-mięśniowego można odsłonić przegrodę oczodołu uwypukloną przez trzy poduszeczki tłuszczowe (boczną, pośrodkową i przyśrodkową).

Nacięcie przegrody

Przegrodę można otworzyć:

• w określonych miejscach – ucisk na gałkę oczną i niewielkie nacięcie przegrody powyżej poduszeczek tłuszczowych powoduje ich wypadanie w miejscu otwarcia
• w sposób ciągły (ciągłe nacięcie wzdłuż przegrody).

Gdy planowana jest tylko częściowa resekcja poduszeczek tłuszczowych (bez repozycji) najczęściej przegrodę otwiera się w określonych miejscach (gdzie uwypuklenia są największe). Jeśli planuje się usunięcie części tkanki tłuszczowej i przemieszczenie reszty głębiej, poniżej brzegu oczodołu, zasadne jest nacięcie przegrody w pobliżu przyczepu do łuku brzeżnego.

Przymocowanie mięśnia okrężnego oka do brzegu oczodołu

1. Przezskórna blefaroplastyka powieki dolnej w połączeniu z blefaroplastyką powieki górnej

Połączenie blefaroplastyki powieki górnej z przezskórną plastyką powieki dolnej metodą z płatem skórno-mięśniowym może ułatwiać (częściowe) wycięcie i przymocowanie płata mięśniowego do brzegu oczodołu powyżej zewnętrznego kąta oka.

W metodzie przezskórnej zmobilizowany płat skórno-mięśniowy sięga daleko dogłowowo i nakłada się na przedtarczkową i przedprzegrodową część mięśnia okrężnego oka. Nacięcie mięśnia okrężnego oka jest kontynuowane w linii strzałkowej do zewnętrznego kąta oka. Po wypreparowaniu i uniesieniu płata zewnętrzny kąt oka nie powinien być napinany w kierunku przyśrodkowym czy przemieszczany w stronę boczną.

Jeśli przezskórną plastykę powieki dolnej przeprowadza się w połączeniu z plastyką powieki górnej, brzeg oczodołu powyżej bocznego kąta oka odsłania się podczas blefaroplastyki powieki górnej. Wytworzenie tunelu w okolicy kąta bocznego wykonywane jest pod koniec plastyki powieki górnej i płat mięśniowy można przeciągnąć przez tunel zaraz po wykonaniu zabiegu (i przyszyć do brzegu oczodołu).

1. Przymocowanie płata mięśniowego do brzegu oczodołu powyżej kąta bocznego w plastyce przezskórnej powieki dolnej

Jeśli plastyka powieki górnej nie jest wskazana, istotny jest wybór optymalnego dostępu do brzegu oczodołu (by umocować płat skórno-mięśniowy nad kątem bocznym).

Jedną z opcji jest wykonanie niewielkiego, poziomego nacięcia wzdłuż zmarszczki powieki górnej, które umożliwia wytworzenie tunelu w okolicy kąta bocznego. Przez tunel (wytworzony przez głęboką preparację wzdłuż kości jarzmowej) przemieszczany jest płat mięśniowy.

Inna możliwość przytwierdzenia płata mięśniowego do okostnej brzegu oczodołu (powyżej zewnętrznego kąta oka) polega na wytworzeniu kieszeni w okostnej wzdłuż brzegu oczodołowego ku górze (z  wykorzystaniem rutynowego bocznego cięcia w przezskórnej plastyce powieki dolnej). Po uniesieniu płata możliwe jest jego doszycie w odpowiednie miejsce.

Cięcie skórne i szycie skóry

Jeśli przezskórna plastyka powieki dolnej została przeprowadzona w połączeniu z blefaroplastyką powieki górnej, po przymocowaniu płata mięśniowego do brzegu oczodołu (ale przed wycięciem nadmiaru skóry powieki dolnej) rana po blefaroplastyce powieki górnej zostaje zszyta i zabezpieczona opatrunkiem.

Podczas operacji w znieczuleniu miejscowym i sedacji dożylnej w trakcie wycinania płata skórno-mięśniowego pacjent patrzy w górę i ma otwarte usta (by nie usunąć za dużo skóry). Cięcie wykonywane w znieczuleniu ogólnym (gdy współpraca z pacjentem jest niemożliwa) jest bardziej ostrożne i zachowawcze.

Ranę po blefaroplastyce powieki dolnej zaszywa się i zabezpiecza opatrunkiem.

Czy zabieg można łączyć z korekcją powiek górnych?

Jeśli istnieją wskazania, plastykę powiek dolnych można i powinno się łączyć z blefaroplastyką powiek górnych.

Rozwiązanie tego rodzaju ma wiele zalet, np. operacja wszystkich czterech powiek jednorazowo wyłącza pacjenta na pewien okres z życia zawodowego i towarzyskiego. Ponadto – podczas łączonego zabiegu blefaroplastyki powieki górnej z przezskórną blefaroplastyką powieki dolnej – płat mięśniowy doszywa się do okostnej brzegu oczodołu, który jest odsłaniany w trakcie plastyki powiek górnych.

W przypadku gdy przezskórna plastyka powiek dolnych (metodą płata skórno-mięśniowego) jest wykonywana jako oddzielny zabieg, w późniejszym czasie, konieczne jest wykonanie (po plastyce powieki górnej) dodatkowego nacięcia w okolicy bocznej powieki górnej. A preparowanie w tkance bliznowatej bywa bardziej skomplikowane i wiąże się z większym krwawieniem.

Obecnie często stosuje się repozycję tkanki tłuszczowej z pseudoprzepuklin w okolicę „doliny łez” fiksując je w nowej pozycji szwami przezskórnymi (dostęp przezspojówkowy) lub do dostępu szwy wchłanialne (dostęp przezskórny). Zabieg plastyki powiek dolnych z obecnością zaznaczonej „doliny łez” często łączy się z liftingiem środkowej części twarzy (midface lifting).

Kiedy pacjent opuszcza klinikę?

Po każdym zabiegu w znieczuleniu dożylnym lub ogólnym pacjent pozostaje pod obserwacją wykwalifikowanego personelu.

Pacjent wypisywany do domu po wykonaniu procedury ambulatoryjnej powinien opuścić klinikę pod opieką osoby towarzyszącej.

W dniu wypisu pacjent jest badany i konsultowany. Lekarz wyjaśnia, jak przebiegła operacja, omawia prawidłowe postępowanie po zabiegu, zasady pielęgnacji rany i objawy, które mogą wystąpić w pierwszych dniach po operacji (np. niesymetryczne zasinienie i obrzęk twarzy, ból, niewyraźne widzenie) oraz objawy nietypowe, które mogą wymagać pilnej konsultacji lekarskiej.

Pacjent po znieczuleniu może opuścić klinikę, jeśli podczas badania nie stwierdzi się nieprawidłowości i:

• pacjent jest przytomny, zorientowany i odpowiada na pytania
• krążenie i oddychanie są stabilne (akcja serca, ciśnienie tętnicze, liczba oddechów, saturacja)
• podstawowe badanie wzroku nie wykazuje odchyleń od normy
• wykluczono obecność krwawienia pooperacyjnego i powikłań bezpośrednio po operacji
• nie występują wymioty, nudności ani silne dolegliwości bólowe.

Ocena ostrości wzroku i funkcji ruchowej: po operacji bada się ostrość wzroku i czynności motoryczne obojga oczu. Lekarz poleca pacjentowi śledzić koniec swojego palca wskazującego, obserwuje źrenice, ich symetrię i wielkość, pyta pacjenta, czy widzi wyraźnie.

Zalecenia po operacji powiek dolnych

Po operacji rana jest zabezpieczona opatrunkiem i maściami. (Może być wskazane stosowanie specjalnych opatrunków uciskowych, utrzymywanych zwykle do 72 godzin, które zapobiegają obrzękowi i krwawieniu.)

Po zabiegu powieki mogą być nabrzmiałe i tkliwe; dyskomfort można redukować za pomocą leków przeciwbólowych (zgodnie z zaleceniami). Uporczywy, ostry ból i postępująca utrata wzroku nie są typowymi objawami po operacji powiek i powinny zostać niezwłocznie zgłoszone operującemu lekarzowi.

Podczas kaszlu lub wymiotów pacjent powinien trzymać palce na powiekach (przy zamkniętych oczach) – wywieranie ciśnienia na powieki zamkniętych oczu zapobiega krwawieniu. Istnieje ryzyko krwawienia pooperacyjnego (nawet kilka dni po zabiegu) – w takim przypadku należy stosować chłonny opatrunek, uciskając powieki oraz jak najszybciej skonsultować się z chirurgiem.

Przez pierwsze 3 dni po operacji powieki powinno się schładzać zimnymi kompresami, przykładanymi co godzinę przez 5-10 min (dwa zimne kompresy lub małe torebki z mrożonym groszkiem zawinięte w sterylny kompres); nacisk na oboje oczu powinien być równomierny, bez uciskania grzbietu nosa).

Lekarz może zalecić stosowanie maści z dodatkiem antybiotyku. Po zabiegu przezspojówkowej plastyki powiek dolnych natłuszczenie nie jest konieczne. Wskazana jest aplikacja kropli do oczu z kwasem hialuronowym.

Podczas zapuszczania kropli nie wolno odciągać powieki dolnej (ryzyko krwawienia i utrudnienia gojenia ran). Przez kilka tygodni oczy mogą łzawić i być nadwrażliwe na światło. Widzenie może być nieostre. Wszystkie objawy tego rodzaju należy zgłaszać lekarzowi.

Usunięcie szwów (kilka dni po zabiegu) redukuje uczucie napięcia wokół oczu i poprawia samopoczucie.

Przez 3 dni po operacji unikać męczenia oczu intensywną pracą przy komputerze, oglądaniem telewizji, czytaniem. Do pracy można wrócić zwykle po 7-10 dniach. Przez kilka tygodni należy unikać słońca, wiatru, sauny i innych czynników potencjalnie drażniących, należy nosić okulary przeciwsłoneczne, które blokują 100% promieni UVA i UVB i zapewnić ochronę skóry wokół oczu.

Pacjentom, którzy stosują soczewki kontaktowe, zaleca się noszenie okularów przez 2 tygodnie po operacji.

Przez 3 tygodnie nie powinno się nakładać makijażu na oczy; należy również unikać intensywnego wysiłku fizycznego i używek (alkoholu i nikotyny) ze względu na ryzyko krwawienia pooperacyjnego i upośledzenia procesów gojenia ran.

Po plastyce powiek dolnych z dostępu przezspojówkowego efekty niepożądane i powikłania są łagodniejsze i występują rzadziej niż po operacjach metodą przezskórną; po metodzie przezspojówkowej nie występują również poważne komplikacje (jak odwinięcie powieki na zewnątrz, odsłonięcie twardówki). Wyniki badań wykazują, że starannie wykonana blefaroplastyka, poprzedzona skrupulatnym badaniem przedoperacyjnym, jest zabiegiem o wysokim wskaźniku satysfakcji i bardzo małej liczbie powikłań.

Blizna po plastyce powiek dolnych

W przezspojówkowej blefaroplastyce powieki dolnej spojówka nacinana jest w odległości około 6 mm ogonowo od brzegu powieki, od zewnętrznego kąta oka do wysokości punktu łzowego. Następnie otwiera się retraktory powieki dolnej nad poszczególnymi poduszkami tłuszczowymi, uzyskując dostęp do wypadającego tłuszczu. Niewielkie mosty tkankowe pomiędzy są pozostawiane – retraktory powieki dolnej nie są w pełni przecięte na całej szerokości (dzięki temu można zredukować ryzyko podwinięcia powiek dolnych).

Zaletą blefaroplastyki przezspojówkowej jest pooperacyjny brak zewnętrznych blizn i stosunkowo nieduże zasinienie powieki.

Nacięcie skóry w przezskórnej blefaroplastyce powieki dolnej wykonuje się na całej długości powieki dolnej – 2 mm poniżej linii rzęs od punktu łzowego w kierunku bocznym przez całą powiekę, następnie ok. 10 mm wzdłuż naturalnego fałdu zewnętrznego kąta oka.

Przed plastyką powieki dolnej przeprowadzoną od strony skóry, pacjent jest informowany o możliwości powstania wąskich linii na skórze, blizny (widocznej lub niewidocznej).

W przypadku przezskórnej blefaroplastyki powieki dolnej blizna tkankowa w przegrodzie oczodołu lub nadmierna ilość usuniętej skóry może powodować pociągnięcie powieki dolnej ku dołowi. (Najbardziej niepożądanym powikłaniem po blefaroplastyce powieki dolnej wykonywanej drogą przezskórną jest ektropion – wywinięcie powieki na zewnątrz, który należy skorygować kolejną operacją.)

Nawet jeśli usunięte zostanie wyłącznie niezbędne minimum skóry, może dojść do odsłonięcia twardówki (po kilku tygodniach) na skutek blizn ściągających w miejscu operowanym lub w wyniku nadmiernego obkurczenia przegrody oczodołowej.

Jednak rany okolicy powiek najczęściej goją się bez powikłań i powstania widocznych blizn.

Jakie badania wykonać przed korekcją powiek dolnych?

Badania przedoperacyjne wykonuje chirurg przeprowadzający zabieg, który je analizuje, interpretuje i wykorzystuje do stworzenia planu leczenia.

Badanie powieki dolnej obejmuje:

• ocenę wiotkości skóry, ocenę położenia i rozległości poduszeczek tłuszczowych i ich wypadania
• ocenę mięśnia okrężnego oka
• badanie wiotkości powieki dolnej i ocenę położenia brzegu powieki
• badanie w kierunku potencjalnego cofnięcia powieki dolnej
• diagnostykę ewentualnych deformacji powiek.

Jeśli pewien stopień wiotkości skóry (dermatochalazy) jest widoczny przy spojrzeniu ku górze, przy otwartych ustach, zakres tego rozluźnienia również należy ocenić przedoperacyjnie.

Ocena przepukliny oczodołowej tkanki tłuszczowej polega na określeniu (przy patrzeniu w górę) pełności w przyśrodkowych, środkowych, skroniowych częściach powiek dolnych. Ucisk oka przez powiekę górną pozwala odróżnić tkankę tłuszczową od obrzęku (brak wzrostu pełności obserwuje się w obrzęku powieki, wzrost pełności przy ucisku towarzyszy przepuklinie tkanki tłuszczowej).

Przerost części przedtarczkowej mięśnia okrężnego oka można ocenić, gdy pacjent się uśmiecha.

Retrakcja powieki dolnej występuje głównie u pacjentów z orbitopatią tarczycową. Określa się ją na podstawie odległości od dołu rąbka do części skroniowej, środkowej i nosowej powieki dolnej. (Prawidłowo powieka dolna znajduje się na poziomie części dolnej rąbka)

Zwiotczenie powieki dolnej ocenia się, pociągając powiekę ku dołowi i obserwując, jak szybko przemieszcza się ona w kierunku oka (test snap-back). Powieka dolna, która nie wraca z obniżonej pozycji, jest zwiotczała i chirurgiczna korekta może zostać powikłana  ektropionem. Wykonuje się także test pociągania – odciągnięcie powieki dolnej od gałki ocznej na >8 mm oznacza zwiotczenie.

Zwiotczenie więzadła kątowego bocznego ocenia się, pociągając kąt boczny oka donosowo; prawidłowo kąt boczny można przesunąć tylko w niewielkim zakresie (maksymalnie o 2 mm). Jeśli kąt boczny może być przesuwany dalej, do lub poza boczny rąbek rogówki, podejrzewa się osłabienie więzadła kątowego bocznego. Podobnie ocenia się osłabienie więzadła kątowego przyśrodkowego (przez pociąganie przyśrodkowego kąta oka w kierunku skroni).

Przed podjęciem leczenia operacyjnego powiek pacjent powinien być także zbadany okulistycznie. Niezbędne jest także ogólne badanie lekarskie; w niektórych przypadkach wskazana może być konsultacja neurologiczna. Przed zabiegiem należy wykonać standardowe badania laboratoryjne i inne, jeśli istnieją wskazania.

Przed operacją w znieczuleniu dożylnym lub ogólnym pacjent powinien zostać poddany ocenie anestezjologicznej. Na podstawie informacji zebranych podczas rozmowy z pacjentem i wstępnego badania można ocenić ogólny stan zdrowia i przewidywane efekty zaplanowanej metody znieczulenia. Wywiad zawiera pytania nt. chorób (aktualnych i przebytych), leków przyjmowanych na stałe, zaburzeń krzepnięcia, uczuleń i nietolerancji; należy wykluczyć ciążę (u kobiet). Istotne są wszelkie działania niepożądane po wcześniejszych operacjach w znieczuleniu (by minimalizować ryzyko w czasie kolejnego zabiegu).

Bez względu na wiek pacjenta, schorzenia, zakres planowanej interwencji i wyniki badań dodatkowych przy ocenie anestezjologicznej uwzględnia się także funkcje układu sercowo-naczyniowego, płuc, wątroby i nerek.

Pacjent otrzymuje wyczerpującą informację o planowanym znieczuleniu, ryzyku i możliwych powikłaniach oraz warunkach wykonania zabiegu, np. konieczności pozostania na czczo, by zapobiec komplikacjom (jak aspiracja treści pokarmowej) na skutek relaksacji mięśni.

Jakie mogą być przeciwwskazania?

Pacjenci, którzy dążą do uzyskania wtórnych korzyści z operacji (jak np. poprawa relacji w związku), nie są dobrymi kandydatami do zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej. Przeciwwskazania do plastyki powiek dolnych obejmują każdy stan patologiczny powiek lub struktur oczodołu, nierealistyczne oczekiwania pacjenta, zaburzenia psychiczne i choroby, które mogą modyfikować reakcję na znieczulenie.

Pacjenci z grup ryzyka, z towarzyszącymi chorobami (np. nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą) lub przyjmujący regularnie leki (np. rozrzedzające krew, doustne leki przeciwcukrzycowe) powinni skonsultować się z lekarzem prowadzącym w celu wykluczenia przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Jeśli pacjent przyjmuje leki na stałe, należy ustalić, które leki i kiedy powinny być odstawione, a które można kontynuować. Istotna jest również ocena pacjenta pod kątem zaburzeń/problemów okulistycznych.

Przeciwwskazaniem do usunięcia przepukliny tłuszczowej powieki dolnej z dostępu przezspojówkowego jest mała ilość tkanki tłuszczowej powieki dolnej lub obniżenie dolnego brzegu oczodołu, lub też pogłębienie zmarszczki nosowo-jarzmowej (w takich przypadkach można rozważyć repozycję tkanki tłuszczowej lub lifting środkowej części twarzy).

Przeciwwskazanie do przezskórnej blefaroplastyki powieki dolnej metodą płata skórno-mięśniowego stanowi niewielka dermatochalaza z dobrym napięciem powiek, bez nieprawidłowej wiotkości powieki dolnej lub kąta bocznego.

Plastykę powiek dolnych wykonujemy wyłącznie we Wrocławiu. Zabiegi przeprowadza doktor Ireneusz Siewiera.

Źródła:

Rostami S, de la Torre JI, Czyz CN. Lower Eyelid Blepharoplasty. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

Namin A, Shokri T, Vincent A, et al. Complications in Facial Esthetic Surgery. Semin Plast Surg. 2020;34(4):272-276.

Wilson SC, Daar DA, Maliha SG, Abdou SA, Levine SM, Baker DC. Lower Eyelid Blepharoplasty: Does the Literature Support the Longevity of this Procedure? Aesthet Surg J. 2018;38(12):1289-1297.

Bhoutekar P, Winters R. Blepharoplasty Subciliary Approach. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

Patrocinio TG, Loredo BAS, Arevalo CEA, et al. Complications in blepharoplasty: how to avoid and manage them. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed) 2011;77(03):322–327.

Glavas IP. The diagnosis and management of blepharoplasty complications. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38(5):1009-21.

Kim EM, Bucky LP. Power of the pinch: pinch lower lid blepharoplasty. Ann Plast Surg. 2008;60(5):532-7.

Rebowe RE, Runyan C. Blepharoplasty. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.

Cakmak O, Emre IE. An Update on Subciliary Lower Eyelid Blepharoplasty. Facial Plast Surg. 2021;37(2):198-204.

Alghoul M. Blepharoplasty: anatomy, planning, techniques, and safety. Aesthet Surg J. 2019;39(01):10–28.

Garcia RE, McCollough EG. Transcutaneous lower eyelid blepharoplasty with fat excision: a shift-resisting paradigm. Arch Facial Plast Surg. 2006;8(6):374-80.

Branham G.H. Lower eyelid blepharoplasty. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. 2016;24(2):129–138.

DeAngelis DD, Carter SR, Seiff SR. Dermatochalasis. Int Ophthalmol Clin. 2002;42:89–101.

Rohrich R J, Mohan R. Preventing lateral canthal malposition in modern blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. 2020;145(02):324e–328e.

Duan R, Wu M, Tremp Met al. Modified Lower Blepharoplasty with Fat Repositioning via Transconjunctival Approach to Correct Tear Trough Deformity. Aesthetic Plast Surg. 2019;43(3):680-685.

Oestreicher J, Mehta S. Complications of blepharoplasty: prevention and management. Plast Surg Int. 2012;2012:252368.

Naik M, Honavar S, Das S. Blepharoplasty: An overview. J Cutan Aesthet Surg. 2009;2:6–11.

Hashem AM, Couto RA, Waltzman JT, et al. Evidence-Based Medicine: A Graded Approach to Lower Lid Blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. 2017;139(1):139e-150e.

Harounian J, Wulc AE, Brackup AB, et al. Subtle eyelid retraction after lower blepharoplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(10):1682–1687.