Nadpotliwość

przyczyny i metody leczenia

Wydzielanie potu jest zjawiskiem fizjologicznym (naturalnym), kontrolowanym przez autonomiczny układ nerwowy. Jego celem jest chłodzenie (na skutek parowania z powierzchni ciała) oraz (w mniejszym stopniu) wydalanie produktów przemiany materii. Jednak aż 1–3 proc. populacji uskarża się na nadpotliwość (hiperhydrozę), czyli nadmierne wydzielanie potu: zbyt duże w stosunku do potrzeb organizmu związanych z termoregulacją. Postępowanie zależy od rodzaju nadpotliwości. Terapia dąży do redukcji objawów i ograniczenia wydzielania potu, a w konsekwencji do poprawy jakości życia pacjentów.

leczenie nadpotliwosci

Czym jest nadpotliwość?

Nadmierna potliwość (hyperhidrosis; HH) stanowi problem powszechny, który w równym stopniu dotyczy kobiet i mężczyzn.

Nadpotliwość to stan opisywany jako przewlekłe zaburzenie objawiające się nadmierną produkcją potu, przekraczającą wydzielanie fizjologiczne (prawidłowe), jakie jest niezbędne do utrzymania termicznej homeostazy organizmu.

Gruczoły potowe dzieli się zwykle na ekrynowe i apokrynowe (ze względu na sposób wytwarzania wydzieliny). Pot wydzielany przez gruczoły ekrynowe należy do najistotniejszych mechanizmów termoregulacyjnych.

Ośrodek termoregulacji znajduje się w mózgu, w strukturze zwanej podwzgórzem. Stamtąd impulsy płyną do zwojów układu współczulnego rdzenia kręgowego, aż trafiają do gruczołów potowych ekrynowych.

Ekrynowe gruczoły potowe rozmieszczone są na całej powierzchni skóry (oprócz m.in. przewodów słuchowych zewnętrznych i warg oraz warg sromowych mniejszych i łechtaczki). Ich najliczniejsze skupiska występują na dłoniach, stopach i w dołach pachowych. Na całym ciele rozmieszczonych jest ok. 4–5 milionów gruczołów potowych.

Gruczoły ekrynowe są unerwione przez pozazwojowe włókna współczulne. Głównym mediatorem ich czynności jest neuroprzekaźnik – acetylocholina.

Budowa gruczołów apokrynowych (zapachowych) przypomina gruczoły ekrynowe (gruczoły apokrynowe są większe). Ich skupiska rozmieszczone są w okolicy dołów pachowych, odbytu, krocza i otoczek brodawek sutkowych. Przewody wyprowadzające gruczołów apokrynowych uchodzą do pochewki włosa. Ich wydzielina jest gęsta, lepka i ma białawą barwę. Do wydzielania dochodzi z reguły w odpowiedzi na bodźce psychiczne (np. stres). Pot apokrynowy jest bezwonny, jednak bogaty w substancje organiczne (trójglicerydy i wolne kwasy tłuszczowe), które (w wyniku działania flory bakteryjnej skóry) zaczynają wydzielać zapach. Funkcja gruczołów zapachowych nie została dokładnie znana.

Gruczoły apokrynowe nie biorą udziału w termoregulacji i są stymulowane adrenergicznie (np. przez adrenalinę), dlatego uznaje się, że ich rola w patogenezie nadpotliwości jest nieistotna.

Pot, nadpotliwość i jej skutki

Pod względem chemicznym pot to roztwór wodny jonów (w tym Na+, K+, Cl–) oraz niedużej ilości mocznika. Pot ekrynowy jest bezwonny, przezroczysty.

Wydzielanie potu stymulowane jest przez środki cholinergiczne, a hamowane przez środki przeciwcholinergiczne (atropina). Maksymalna stymulacja może prowadzić do wydzielania nawet 12 litrów potu w ciągu doby (pomiary w krótszych okresach czasu wykazały produkcję 3 litrów potu w ciągu godziny). Acetylocholina to pierwotny neurotransmiter, który w warunkach fizjologicznych pobudza receptory muskarynowe (obecne m.in. w gruczołach potowych). Atropina znosi działanie acetylocholiny i działa hamująco na wydzielanie większości gruczołów (z wyjątkiem mlekowych), w tym gruczołów potowych.

Hiperhydroza może istotnie obniżać jakość życia pacjentów, ograniczać aktywność społeczną i towarzyską oraz wpływać niekorzystnie na życie zawodowe. Wyniki badań dowodzą, że ponad 70 proc. pacjentów z hiperhydrozą ma obniżoną samoocenę, a u blisko 50 proc. chorych występują objawy depresji.

Nadpotliwość może prowadzić do innych zaburzeń lub zaostrzać wcześniejsze stany chorobowe, jak łuszczyca. Miejscowa nadmierna potliwość i związana z nią maceracja (uszkodzenie skóry) mogą zwiększać przezskórną absorpcję czynników szkodliwych (np. uczulających, infekcyjnych) i w konsekwencji prowadzić do powikłań, np. do zakażeń bakteryjnych, grzybic skóry, zmian wypryskowych.

Rodzaje nadpotliwości

Klinicznie nadmierną potliwość dzieli się na pierwotną i wtórną (klasyfikacja uwzględnia przyczynę zaburzenia) oraz na ogniskową i uogólnioną (ze względu na powierzchnię, której dotyczy). Hiperhydroza pierwotna zwykle ma charakter idiopatyczny; nadpotliwość wtórna zaś jest wtórna w stosunku do innych schorzeń; w praktyce najpowszechniejszą przyczyną są leki stosowane w leczeniu innych zaburzeń.

U pacjentów z pierwotną nadpotliwością najczęściej występuje hiperhydroza ogniskowa – obustronna i symetryczna (rozpoznawana zwykle w wieku 14–25 lat). W ok. 50 proc. przypadków problem dotyczy dołów pachowych, w 30 proc. – dłoni i stóp. Rzadziej obserwuje się pierwotną nadpotliwość uogólnioną. U ok. 50 proc. pacjentów hiperhydroza występuje również u innych członków rodziny.

Patogeneza pierwotnej nadmiernej potliwości nie została w pełni ustalona – nie wiadomo dokładnie, jak dochodzi do jej powstania i rozwoju. Istnieje również wyraźny związek między nadpotliwością a wzmożoną aktywnością współczulnego układu nerwowego. Zwraca się szczególną uwagę na rolę acetylocholiny – transportera między zakończeniami włókien nerwowych a ekrynowymi gruczołami potowymi (w literaturze medycznej nazywanymi często po prostu „gruczołami potowymi”).

Jednak w badaniach histologicznych nadczynnych gruczołów nie stwierdza się żadnej nieprawidłowości. Bezpośrednie mechanizmy ich pobudzania również nie odbiegają od normy.

Przyczyny nadpotliwości

W nadpotliwości pierwotnej (hyperhidrosis primaria) dużą rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne; jej początek obserwuje się zwykle w okresie dojrzewania. Za nadpotliwość wtórną (hyperhidrosis secundaria) może odpowiadać wiele różnych czynników.

Nadpotliwość wtórną dzieli się na uogólnioną i miejscową. U jej podstaw leżeć mogą m.in.:

  • ostra choroba gorączkowa (infekcje),
  • nowotwory (chłoniaki),
  • stany fizjologiczne (ciąża, okres menopauzy),
  • niewydolność serca,
  • zaburzenia endokrynologiczne (np. nadczynność tarczycy, nadczynność przysadki mózgowej, cukrzyca, guz chromochłonny nadnerczy (phaeochromocytoma), zespół rakowiaka, guz wydzielający hormon wzrostu (akromegalia)),
  • farmakoterapia.

Jedną z przyczyn może być wspomniana farmakoterapia i stosowanie niektórych leków, w tym:

  • leków przeciwbólowych (morfina, naproksen, tramadol),
  • leków przeciwdepresyjnych (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne),
  • antybiotyków i leków przeciwwirusowych (cyprofloksacyna, acyklowir, moksyfloksacyna, telitromycyna),
  • leków dermatologicznych (glikokortykosteroidy miejscowe, lidokaina, siarczek selenu),
  • leków kardiologicznych (benazepryl, karwedilol, doksazosyna, enalapryl, losartan, metoprolol, propafenon, werapamil),
  • leki hormonalnych/endokrynologicznych (insulina, lewotyroksyna, prednizolon, somatotropina, testosteron, wazopresyna).

Za hiperhydrozę miejscową odpowiadać mogą również uszkodzenia układu nerwowego (np. neuropatie cukrzycowe).

Nadmierna potliwość – objawy (twarz, dłonie, stopy)

Nadmierne wydzielanie potu dotyczy przede wszystkim obszarów koncentracji ekrynowych gruczołów potowych, jak doły pachowe, ręce, stopy i twarz.

W przebiegu nadpotliwości dłoni ręce ulegają zaczerwienieniu, lecz pozostają chłodne (chłodzący efekt parującego potu). Naskórek może ulec maceracji, czasem obserwuje się obrzęki.

U osób zmagających się z nadpotliwością pach w krótkim czasie dochodzi do produkcji znacznej ilości potu, który spływa po skórze, wsiąka w odzież i prowadzi do jej przebarwień. Na linii granicznej można zaobserwować białawą smugę zaschniętej soli. Stan zwiększa ryzyko maceracji (uszkodzeń skóry) i stanów zapalnych.

W przypadku hiperhydrozy stóp ryzyko maceracji i jej powikłań jeszcze bardziej wzrasta. Pacjentom często doskwierają dolegliwości bólowe, nawracające zakażenia bakteryjne i/lub grzybicze. Ten rodzaj nadpotliwości współwystępuje ze szczególnie nieprzyjemnym zapachem.

Diagnostyka nadpotliwości

Jedną z najistotniejszych kwestii w diagnostyce nadpotliwości jest wykluczenie innych schorzeń i patologii, które mogą powodować nadmierne wydzielanie potu.
Zgodnie z zaleceniami Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee, pierwotną nadpotliwość można rozpoznać u pacjentów, u których objawy utrzymują się co najmniej od 6 miesięcy oraz u których spełnione są minimum 4 kryteria z następujących:

  • występowanie w miejscach koncentracji potowych gruczołów ekrynowych (pachy, dłonie, stopy, twarz);
  • występowanie obustronne i symetryczne;
  • brak objawów w czasie snu;
  • przynajmniej 1 epizod w tygodniu;
  • początek w 25. roku życia lub wcześniej;
  • dodatni wywiad rodzinny;
  • zaburzanie codziennej aktywności.

Diagnozując nadpotliwość, należy określić jej typ (pierwotny lub wtórny). Nadpotliwość pierwotna występuje częściej. Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie badania klinicznego. Duże znaczenie ma szczegółowy wywiad medyczny.

Przy podejrzeniu hiperhydrozy wtórnej z reguły konieczne są badania dodatkowe.
W praktyce klinicznej nasilenie objawów nadmiernej potliwości najczęściej ocenia się w oparciu o tzw. skalę HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale), czyli kwestionariusz z czteropunktową skalą:

  • pocenie niewidoczne i niewpływające codzienną aktywność – 1 pkt
  • pocenie w tolerancji, czasem zaburza codzienną aktywność – 2 pkt 
  • pocenie na granicy tolerancji, często zaburza codzienną aktywność – 3 pkt
  • pocenie nietolerowane, stale zaburza codzienną aktywność – 4 pkt

Wynik 3 lub 4 oznacza nadpotliwość ciężką; wynik 1–2 nadpotliwość lekką, umiarkowaną.

Skalę HDSS można łączyć z metodą grawimetryczną, polegającą na ważeniu bibułki testowej (przed przyłożeniem do skóry i po 10 minutach wchłaniania potu). Pomiary wykonuje się za pomocą wagi analitycznej w ściśle określonych warunkach: o tej samej porze, przy temp. 22–24 st. C i wilgotności względnej 40–60 proc. Granicę między stanem fizjologicznym (prawidłowym) a nadmierną potliwością stanowi wydzielanie potu przez gruczoły w dołach pachowych i dłoni w ilości 100 mg /5 min.

Zarówno w procesie diagnostycznym, jak i terapeutycznym przydatny bywa tzw. test Minora, na podstawie którego można wyznaczyć dokładną powierzchnię nadpotliwości. Skórę smaruje się jodyną lub roztworem betadyny, a następnie (po wyschnięciu) pokrywa skrobią (np. mąką ziemniaczaną). Obszar nadmiernego wydzielania potu wyraźnie ciemnieje i przybiera kolor brunatno-fioletowy (niemal czarny).

test minora

Metody leczenia nadpotliwości

U pacjentów z hiperhydrozą wtórną należy w pierwszej kolejności dążyć do wyeliminowania głównej przyczyny problemu – rozpoznać i leczyć chorobę podstawową lub rozważyć zmianę leczenia farmakologicznego.

W nadpotliwości stosuje leczenie objawowe, które obejmuje metody miejscowe, ogólne i zabiegowe. Metody zabiegowe rozważa się u pacjentów, u których metody ogólne i miejscowe okazały się nieskuteczne.

Preparaty miejscowe stosuje się jako terapię z wyboru w leczeniu nadpotliwości; w ich składzie najczęściej znajdują się sole glinu (potliwość pach i dłoni).

Istnieją także miejscowe leki antycholinergiczne, np. 2% glikopirolan, który ogranicza potliwość, wiążąc się z receptorami muskarynowymi (lek wykorzystywany w nadmiernej potliwości twarzy). Krem z glikopirolanem 0,5% znajduje zastosowanie np. u chorych z wtórną nadpotliwością w przebiegu cukrzycy. 2–5% roztwór kwasu taninowego zaleca się pacjentom z nadpotliwością dłoni i stóp.

Jeśli miejscowe metody terapii nadpotliwości są nieskuteczne, rozważa się leczenie ogólne, np. leki antycholinergiczne (glikopirolan, oksybutyninę, bromek metanteliny). Pacjentom z hiperhydrozą związaną z lękiem i fobią społeczną zaleca się leki beta-adrenolityczne.

W literaturze opisuje się skuteczność doustnych leków antycholinergicznych, jednak ich zastosowanie jest znacznie ograniczone przez działania niepożądane, takie jak zaburzenia widzenia, problemy z mikcją, zawroty głowy, tachykardia, suchość w jamie ustnej, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Wybrane metody zabiegowe w leczeniu nadpotliwości

Laserowe leczenie nadpotliwości – metody leczenia laserem

W leczeniu nadpotliwości wykorzystuje się nowoczesne metody leczenia laserem i zaawansowane urządzenia laserowe. Procedura polega na wprowadzeniu pod skórę (przez niewielkie nacięcie) cienkiej głowicy ze światłowodem. Światło lasera indukuje miejscowe uszkodzenia termiczne i prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia gruczołów potowych i łojowych.

Laserowa redukcja gruczołów potowych trwa ok. 40 minut, zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Wśród możliwych działań niepożądanych wymienia się ryzyko oparzeń i blizn. Procedura, wykonywana przez doświadczonego chirurga, jest skuteczna i bezpieczna.

Zabieg przypomina liposukcję i wykorzystuje urządzenia laserowe do redukcji tkanki tłuszczowej: impulsowy laser Nd:YAG 1064 nm nowej generacji. Efekty terapii laserem z reguły są trwałe.

Wyniki badań przeprowadzonych po zabiegu z wykorzystaniem laserów typu YAG 1064 nm wykazały istotną, zauważalną poprawę u pacjentów 9 miesięcy po laseroterapii (ocena w oparciu o test skrobiowo-jodowy Minora). Zabieg laserowego leczenia nadpotliwości możliwy jest od przeprowadzenia wyłącznie przy nadpotliwości dołów pachowych. Nie wykonuje się tej procedury na dłonie czy stopy.

Kliniki we Wrocławiu i w Warszawie dysponują zaawansowanymi systemami laserowymi do leczenia nadpotliwości pachowej (laser neodymowy SmartLipo). Zabieg, w promocyjnej cenie, kosztuje 3900 PLN.

Radiofrekwencja kontrolowana termicznie

Trwałą likwidację problemu z nadpotliwością można uzyskać dzięki procedurze wykorzystującej fale radiowe kierowane na gruczoły potowe. Zabieg jest metodą małoinwazyjną, bezpieczną i skuteczną. W jego przebiegu, po podaniu znieczulenia nasiękowego, lekarz wprowadza pod skórę cienką kaniulę, która emituje radiofrekwencję. W wyniku kontrolowanego podgrzania tkanki dochodzi do trwałego zablokowania gruczołów potowych.

Zabiegi z wykorzystaniem najnowocześniejszych urządzeń umożliwiają precyzyjną kontrolę temperatury. Specjalny czujnik umocowany w kaniuli wykonuje pomiary temperatury tkanki, a kamera termowizyjna monitoruje temperaturę skóry. Nowoczesne systemy nie dopuszczają do przekroczenia maksymalnej temperatury w tkance podskórnej.

Mikrofale

Mikrofale to promieniowanie elektromagnetyczne o długości fali między podczerwienią a falami ultrakrótkimi. Ich działanie wprawia w rotacyjne drgania cząsteczki wody, które znajdują się w tkankach. W konsekwencji rośnie energia termiczna i temperatura nagrzewanych tkanek i dochodzi do ich termicznego uszkodzenia. Tkanka tłuszczowa, która zawiera niewiele wody, pochłania mikrofale jedynie w niedużym stopniu i nie ulega uszkodzeniu.

W medycynie wykorzystuje się fale, które penetrują skórę na głębokość gruczołów potowych, prowadząc do ich termolizy – trwałego uszkodzenia i zahamowania wydzielania potu. Dodatkową ochronę skóry przed przegrzaniem uzyskuje się dzięki chłodzeniu.

Leczenie nadpotliwości botoksem – metody leczenia botoksem

Iniekcje toksyny botulinowej (botoksu) należą do uznanych metod zabiegowych o dużej i udowodnionej skuteczności.

Leczenie nadpotliwości botoksem polega na hamowaniu uwalniania wielu neuroprzekaźników, w tym acetylocholiny (zarówno w połączeniach nerwowo-mięśniowych, jak i w zazwojowych włóknach współczulnych, które unerwiają ekrynowe gruczoły potowe).

W Polsce stosuje się preparaty toksyny botulinowej typu A, podawanej w wielokrotnych wstrzyknięciach śródskórnych. W przypadku nadmiernej potliwości dołów pachowych podaje się co najmniej 50 jednostek na jeden dół pachowy, uzyskując redukcję wydzielania potu na ok. 6 miesięcy. Po tym okresie procedurę można powtórzyć. Większe dawki pozwalają wydłużyć efekty terapii botoksem.

Po zabiegu w okolicy wstrzyknięć mogą wystąpić łagodne objawy, jak uczucie dyskomfortu, podbiegnięcia krwawe (czyli „siniaki”).

Toksyna botulinowa typu A znajduje również zastosowanie w leczeniu nadpotliwości dłoni (100–200 jednostek/dłoń ogranicza pocenie na ok. 12 miesięcy). Bolesność zabiegu można zredukować za pomocą miejscowych leków znieczulających, okładów z lodu, lidokainy dodanej do toksyny botulinowej. U niektórych pacjentów po zabiegu dochodzi do krótkotrwałego osłabienia drobnych mięśni.

Pierwsze efekty obserwuje się tydzień po zabiegu.

Metody leczenia botoksem znajdują również zastosowanie w leczeniu nadpotliwości stóp i twarzy.

W naszych klinikach leczenie nadpotliwości pach botoksem kosztuje 1490 PLN. Cena leczenia hiperhydrozy dłoni wynosi 1590 PLN, a stóp – 1690 PLN.

Przeciwwskazaniami do zastosowania toksyny botulinowej są zakażenia i nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu oraz schorzenia połączeń nerwowo-mięśniowych, np. miastenia. Zabiegów nie wykonuje się u kobiet w ciąży i okresie laktacji.

Jontoforeza

W przypadku nadpotliwości stóp i rąk można próbować stosować jontoforezę. Aktualnie poddaje się w wątpliwość skuteczność takich technik w przebiegu nadpotliwości pachowej. Podczas zabiegów wykorzystuje się prąd i środki cholinergiczne do rozrywania kanałów jonowych w gruczołach potowych. Jednak zadowalające rezultaty uzyskuje się dopiero po wielokrotnych sesjach, a utrzymanie efektu wymaga ich częstego powtarzania.

Po zabiegach jontoforezy może wystąpić zaczerwienienie, uczucie mrowienia, czasem bolesne pieczenie, świąd, zmiany pęcherzykowe.

Z jontoforezy nie powinny korzystać kobiety w ciąży, pacjenci z rozrusznikiem/defibrylatorem serca, chorzy z arytmią i padaczką. Przeciwwskazanie stanowić mogą również metalowe implanty i protezy stawów.

Leczenie operacyjne

Metody chirurgiczne rozważa się, gdy zawiodą wszystkie inne sposoby leczenia.
Leczenie operacyjne polega na chirurgicznym usunięciu gruczołów potowych lub przerwaniu ciągłości włókien nerwowych (sympatektomia).

Sympatektomia należy do procedur zalecanych rzadko, w przypadkach szczególnych. Operacja tego rodzaju obarczona jest bardzo dużym ryzykiem powikłań i działań niepożądanych, w tym:

  • poceniem kompensacyjnym (nadmierną potliwością w innych okolicach ciała);
  • poceniem smakowym (po spożyciu pikantnych potraw – na czole, nosie lub karku), występującym u ok. 30 proc. pacjentów;
  • poceniem fantomowym (niewyjaśnionym nawrotem pocenia w pierwotnej lokalizacji we wczesnym okresie pooperacyjnym), dotykającym blisko 25 proc. pacjentów po sympatektomii.

Chirurgiczne miejscowe wycięcie gruczołów potowych można wykonać jako zabieg oszczędzający skórę lub procedurę z radykalnym wycięciem pokrywającej skóry. Operacja wiąże się z licznymi powikłaniami, takimi jak zakażenia, martwica tkanek, blizny.

Leczeniem nadpotliwości w klinice Ars Estetica we Wrocławiu zajmuje się dr n. med. Diana Kupczyńska. Zabiegi w klinice w Warszawie wykonuje dr Małgorzata Legocka.

Osoby zainteresowane konsultacją zapraszamy do kontaktu.

Źródła:

Gordon J.R., Hill S.E. Update on pediatric hyperhidrosis. Dermatologic Therapy. 2013; 26: 452–461.

Lakraj A.D., Moghimi N., Jabbari B. Hyperhidrosis: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins. 2013; 5: 821-840.

Lis-Święty A. Nadmierna potliwość pierwotna – aktualne możliwości terapeutyczne. Dermatologia po Dyplomie. 2015; 6 [dostęp online].

Stefaniak J., Ćwigoń M. Długoterminowe wyniki sympatektomii piersiowej w celu leczenia nadpotliwości pierwotnej. Polski Przegląd Chirurgiczny. 2013; 85 (5): 445–435.

Sazanów-Lubelski J., Bergler-Czop B., Barasińska P. et al. Nadpotliwość – patogeneza i metody leczenia. Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 523-533. 

Lis M. Ocena skuteczności leczenia nadmiernej potliwości z wykorzystaniem różnych metod terapeutycznych. Borek E. (oprac.). Dermatologia po Dyplomie. 2013; 6 [dostęp online].

Bieniek A., Białynicki-Birula R., Baran W. et al. Surgical treatment of axillary hyperhidrosis with liposuction equipment: risks and benefits. Acta Dermatovenerologica Croatica. 2005; 13 (4): 212-218.

Thomas L., Fatah S., Carmichael A.J. Tap water iontophoresis may be ineffective for axillary hyperhidrosis. Clinical and Experimental Dermatology. 2015; 40: 337-338.

Piotrkowska R., Jarzynkowski P.,  Książek J. et al. Leczenie chirurgiczne nadmiernej potliwości kończyn górnych  – implikacje dla pielęgniarstwa. Medycyna rodzinna. 2016; 19(3): 122-126.

Stefaniak T., Dobosz Ł., Kaczor M. et al. Nadpotliwość pierwotna – problemy diagnostyki i leczenia. Polski Przegląd Chirurgiczny 2013; 85(9): 954-982.

Broniarczyk-Dyła G., Kujawska K., Fornalczyk-Wachowska E. Nadpotliwość – ważny problem kosmetyczny. Dermatologia kosmetyczna. 2005; 7: 297– 230.

Schick C.H., Grallath T., Schick K.S. et al. Radiofrequency thermotherapy for treating axillary hyperhidrosis. Dermatologic Surgery. 2016; 42: 624-630.

Empendium Leki. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018. 

Mamcarz B., Prandecka D. Medycyna estetyczna w praktyce. Medical Education, Warszawa 2010.

Przylipiak A. (red.). Podstawy medycyny estetycznej. Podręcznik dla studentów. Kresowa Agencja Wydawnicza, Białystok 2014. 

Przylipiak A. (red.). Medycyna Estetyczna. Podręcznik dla studentów kosmetologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017. 

Noszczyk M. Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.

Padlewska K. Kosmetologia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

Prystupa A., Kowal A. Mosiewicz J. et al. Hyperhydroza – objawy, diagnostyka i leczenie na podstawie opisu przypadku. Medycyna Ogólna. 2007; 13 (4): 311–316.

Romero F.R., Haddad G.R., Miot H.A. et al.  Palmar hyperhidrosis: clinical, pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects. Brazilian Annals of Dermatology. 2016; 91 (6): 716-725.

Grabell D.A., Hebert A.A. Current and emerging medical therapies for primary hyperhidrosis. Dermatologic Therapy. 2017; 7: 25-36.

Ars Estetica realizuje projekt nr UDA-RPDS.01.01.00-02-173/13-00
Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013