Rekonwalescencja po leczeniu stulejki

Stulejka to męskie schorzenie, które polega na znacznym utrudnieniu lub uniemożliwieniu odprowadzenia napletka do rowka zażołędnego. Stulejka może utrudniać utrzymanie higieny, zwiększać ryzyko nawracających zakażeń dróg moczowych, stanów zapalnych żołędzi i napletka oraz bliznowacenia, które stanowi istotny problem, zwłaszcza u dorosłych mężczyzn. Stulejka może wymagać leczenia chirurgicznego (obrzezanie, plastyka napletka) w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Po operacji stulejki należy utrzymywać ścisłą higienę miejsca operowanego, prowadzić oszczędzający tryb życia i zachować abstynencję seksualną do czasu całkowitego zagojenia rany.

Napletek, żołądź i wędzidełko – czyli stulejka i anatomia

Żołądź prącia (glans penis), czyli koniec przedni prącia w kształcie stępionego stożka, pokryta jest fałdem skórnym – napletkiem (preputium). W napletku (zdwojeniu skóry) wyróżnia się blaszkę zewnętrzną i wewnętrzną. Brzeg podstawy żołędzi jest grubszy i tworzy koronę żołędzi (corona glandis). Ku tyłowi od korony znajduje się szyjka żołędzi (collum glandis), która ma postać rynienkowatego zwężenia. Na szyjce żołędzi blaszka wewnętrzna napletka przechodzi w skórę żołędzi, która ściśle do niej przylega. Przestrzeń pomiędzy skórą pokrywającą żołądź a blaszką wewnętrzną nazywana jest kieszonką napletka. W kieszonce (również w warunkach fizjologicznych) gromadzi się mastka (smegma preputii) – mazista treść złożona ze złuszczonych komórek wielowarstwowego nabłonka płaskiego skóry żołędzi i wydzieliny gruczołów napletkowych. Mastka zawiera obfitą florę bakteryjną.

Pionowa szczelina w wierzchołku żołędzi to ujście zewnętrzne cewki moczowej (ostium urethrae externum), poniżej którego przyczepiony jest drobny fałd skórny – wędzidełko napletka (frenulum preputii). Drugi koniec wędzidełka połączony jest z blaszką wewnętrzną napletka. Wędzidełko w pewnym stopniu ogranicza ruchomość napletka. Jego długość jest osobniczo zmienna, ale prawidłowo wędzidełko powinno umożliwiać przesuwanie napletka i całkowite odsłonięcie żołędzi.

U noworodków napletek jest długi i znacznie przekracza żołądź. Ale w okresie pokwitania prącie się wydłuża, a ujście napletka poszerza, odsłaniając wierzchołek żołędzi i ujście zewnętrzne cewki moczowej.

Podczas wzwodu napletek stanowi skórny materiał zapasowy dla powiększającego się prącia. W chwili wzwodu napletek cofa się, a blaszka wewnętrzna odwraca się na zewnątrz. Za krótkie wędzidełko napletka może hamować ruchomość napletka i przyczyniać się do bolesnego wzwodu prącia. W takich sytuacjach konieczne może być przeprowadzenie frenuloplastyki (podcięcia wędzidełka napletka).

Wąskie ujście napletka uniemożliwiające przesuwanie napletka, to stulejka (phimosis). W niektórych przypadkach stulejka zaburza oddawanie moczu, który odchodzi kroplami i zbiera się w kieszonce napletka. Stulejka może również utrudniać współżycie płciowe oraz sprzyjać gromadzeniu wydzieliny w kieszonce napletka, przyczyniając się do nawracających procesów zapalnych.

Jak rozpoznać problem?

Stulejka może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Stulejka polega na:

• przewężeniu napletka uniemożliwiającym odprowadzenie napletka do rowka zażołędnego (tzw. całkowita)
• przewężeniu napletka istotnie utrudniającym (stulejka niepełna) odprowadzenie napletka do rowka zażołędnego.

Stulejkę należy odróżniać od stanu fizjologicznego, który występuje niemal u wszystkich noworodków, czyli od ścisłego złączenia wewnętrznej powierzchni napletka i żołędzi.

Nieodprowadzalny, sklejony z żołędzią napletek po urodzeniu w warunkach prawidłowych ulega stopniowemu oddzielaniu od żołędzi. Między napletkiem a żołędziom zaczyna gromadzić się mastka, która powoli powiększa tę przestrzeń. Z czasem proces ten wspierany jest przez wzrost napletka i erekcje.

Według dostępnych danych, napletek jest odprowadzalny tylko u 4% noworodków, u 6-miesięcznych niemowląt liczba ta rośnie do 20%, w 1 roku życia – wynosi 50%, a w wieku 3 lat odprowadzalny napletek występuje aż u 89%.

Proces samoistnego odklejania napletka często rozpoczyna się u chłopców w wieku 2 lat i przebiega stopniowo. Wcześniej rodzice powinni pamiętać o myciu i ostrożnym odprowadzaniu napletka tylko w takim stopniu, jak to możliwe. Problem można podejrzewać, jeśli u starszych chłopców (pow. 3. roku życia) nie można zsunąć napletka z żołędzi prącia. Zawsze niepokoić powinny stany zapalne zewnętrznych narządów płciowych.
Szacuje się, że stulejka dotyczy ok. 8% chłopców w wieku 6–7 lat, i tylko 1% 16–18-latków. Problem u dzieci najczęściej powodują urazy mechaniczne, zwłaszcza zbyt gwałtowne odprowadzanie napletka i nawrotowe stany zapalne gojące się przez bliznowacenie. Za stulejkę u dorosłych mężczyzn w większości przypadków odpowiada cukrzyca, a także zmiany zapalne napletka o etiologii bakteryjnej i grzybiczej oraz BXO (balanitis xerotica obliterans) – liszaj twardzinowy i zanikowy skóry.

Wskazania do operacji stulejki

Leczenie stulejki może być zachowawcze lub operacyjne. W przypadku stulejki pierwotnej leczeniem pierwszego rzutu jest leczenie zachowawcze (stosowanie maści i kremów steroidowych). U pacjentów ze zmianami bliznowatymi napletka w pierwszej kolejności można rozważać metody chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne stulejki obejmuje:

• resekcję napletka (obrzezanie)
• plastykę napletka (poszerzenie średnicy otworu napletka).

Obrzezanie (cyrkumcyzja, łac. circumcisio) to zabieg, który polega na częściowym lub całkowitym usunięciu napletka. Procedurę przeprowadza się najczęściej w trybie chirurgii jednego dnia, w znieczuleniu miejscowym (u dzieci w znieczuleniu ogólnym).

Wskazanie do zabiegu może stanowić stulejka pierwotna w przypadku:

• nawracających zakażeń układu moczowego;
• nawracających stanów zapalnych napletka i żołędzi (balanoposthitis);
• współwystępowania wad układu moczowo-płciowego, takich jak wodonercze (rozdęcie miedniczki nerkowej i kielichów na skutek zahamowania/utrudnienia odpływu moczu z nerki) lub odpływ pęcherzowo-moczowodowy (cofanie moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i nerki).

Wskazaniem do obrzezania jest stulejka wtórna w przypadku:

• rogowaciejącego zapalenia żołędzi (BXO);
• nawrotowego załupka;
• podejrzenia zmian nowotworowych napletka;
• nawrotowych ostrych zapaleń napletka i żołędzi (balanoposthitis);
• urazów napletka i prącia;
• nawracających zakażeń układu moczowego i nasilających się problemów z mikcją (oddawaniem moczu) aż do całkowitego zatrzymania moczu;
• bólu w czasie stosunku (dyspareunii) wynikającego ze zbyt wąskiego otworu napletka (zwężenie napletka) i za krótkiego wędzidełka;
• przewlekłego obrzęku limfatycznego prącia.

Wskazanie do zabiegu obrzezania stanowi ponadto stulejka z gromadzeniem się moczu pod napletkiem podczas mikcji (obraz „balonikowania” – balonowatego rozciągania napletka).

Na czym polega zabieg?

Obrzezanie polega na wycięciu zwężonego fragmentu napletka – w całości lub częściowo. Po przygotowaniu pola operacyjnego chirurg (lub urolog) nacina blaszkę wewnętrzną i zewnętrzną zwężonej części napletka i usuwa zwężony fragment napletka. Po odpowiednim uformowaniu skóry osłonki prącia są zszywane; zakładane są szwy pojedyncze, które łączą blaszkę zewnętrzną i wewnętrzną napletka.

Techniki obrzezania („low and tight”, „low and loose”, „high and tight”, „high and loose”) różni przede wszystkim ilość usuwanego napletka i położenie blizny pooperacyjnej. Blizna blisko żołędzi to ślad po obrzezaniu typu low (nisko); blizna oddalona od żołędzi oznacza obrzezanie high (wysoko). Obrzezanie niskie polega na całkowitym usunięciu wewnętrznej części napletka. Techniki loose (luźne) i tight (ciasne) odnoszą się do ilości skóry prącia usuwanej podczas zabiegu. Po obrzezaniu typu tight (ciasnym) napletek w chwili wzwodu jest nieruchomy.

Po obrzezaniu żołądź pozostaje całkowicie lub częściowo odsłonięta (w stanie spoczynku i wzwodu). Okres rekonwalescencji trwa ok. 4 tygodnie.

Obrzezanie można łączyć z zabiegiem wydłużenia (elongacji) wędzidełka.

Plastyka napletka, czyli zabieg poszerzenia ujścia napletka, umożliwia zachowanie funkcjonalności napletka (po korekcji napletek przykrywa żołądź). Metodę można rozważać w przypadkach zwężenia napletka małego stopnia. Procedura polega na wykonaniu nacięć wzdłuż osi prącia, uformowaniu i poprzecznym zszyciu skóry prącia. Plastykę napletka przeprowadza się zwykle w znieczuleniu miejscowym; zabieg trwa 30-60 minut, a okres rekonwalescencji – kilka-kilkanaście dni.

Zalecenia po zabiegu – krok po kroku

Zabieg trwa ok. 60-90 minut, pacjent (u którego nie stwierdzono powikłań) najczęściej może wrócić do domu tego samego dnia. Wcześniej lekarz wyznacza terminy kolejnych wizyt kontrolnych.

Wypisanie pacjenta do domu w dniu operacji jest możliwe po krótkich, nierozległych zabiegach, przeprowadzanych bez intubacji i zwiotczenia mięśni, obarczonych niskim ryzykiem krwawienia, które wiążą się z małym i umiarkowanym bólem pooperacyjnym, możliwym do opanowania za pomocą doustnych leków przeciwbólowych, zawierających np. paracetamol lub ibuprofen (nie wolno przyjmować pochodnych kwasu salicylowego, m.in. popularnej aspiryny).

Po zabiegu leczenia stulejki wskazana jest opieka dorosłej osoby towarzyszącej. Przez 24 godziny po znieczuleniu (podaniu środków anestetycznych) pacjenci nie mogą prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać innych urządzeń i maszyn; wskazane jest również powstrzymanie się od podejmowania ważnych decyzji.

Wyświetl ten post na Instagramie

Post udostępniony przez Klinika Medycyny Estetycznej (@ars_estetica)

Po chirurgicznym leczeniu stulejki konieczna jest kilkutygodniowa abstynencja seksualna i oszczędzający tryb życia (przez okres wskazany przez lekarza).

Pierwsza wizyta kontrolna odbywa się kilka dni po zabiegu. Szwy usuwane są standardowo w 12-14. dobie po operacji (w niektórych przypadkach później).

Rekonwalescencja po zabiegu (czego należy unikać, czego można się spodziewać)

Przez kilka-kilkanaście dni po zabiegu może utrzymywać się obrzęk pooperacyjny. Po leczeniu chirurgicznym wrażliwość prącia na bodźce mechaniczne może być nasilona. Należy stosować leki przepisane przez lekarza (w tym leki miejscowe: maści, kremy).

Nie wolno moczyć ran i opatrunków. Do dezynfekcji i przemywania okolicy poddanej zabiegowi powinno się stosować preparaty zalecone przez lekarza. Przez kilka dni po zabiegu nie należy spożywać alkoholu.

Do czasu całkowitego zagojenia rany pooperacyjnej (ok. 4 tygodni) pacjent powinien unikać wszelkich form aktywności seksualnej. Do aktywności zawodowej pacjent może wrócić kilka-kilkanaście dni po zabiegu (należy unikać nadmiernego wysiłku, np. dźwigania). Powrót do ćwiczeń i aktywności fizycznej możliwy jest najczęściej po upływie ok. 3 tygodni.
Należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarskich i zgłaszać się na wyznaczone kontrole lekarskie.

W przypadku wystąpienia niepokojących objawów (gorączka, narastający obrzęk, rumień, treść ropna) należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Skuteczność leczenia operacyjnego

Plastyka napletka jest zabiegiem mniej obciążającym niż obrzezanie, wiąże się jednak z ryzykiem nawrotu stulejki. Całkowite wyleczenie umożliwia obrzezanie, czyli procedura bardziej inwazyjna, mimo to bezpieczna i obarczona stosunkowo niskim odsetkiem powikłań, jeśli przeprowadza ją wykwalifikowany personel medyczny w warunkach sterylnych.

Wyniki badań klinicznych wysokiej jakości (czyli kontrolowanych, randomizowanych i uznawanych za „złoty standard” badań eksperymentalnych z udziałem ludzi) wykazały, że obrzezanie nie przyczyniło się do trudności w osiąganiu orgazmu, obniżenia satysfakcji seksualnej, wytrysku przedwczesnego/opóźnionego lub bólu podczas penetracji oraz że nie wpłynęło negatywnie na: wrażliwość prącia, zdolność do erekcji, pobudzenie i przyjemność seksualną.

Do całkowitego zagojenia rany po obrzezaniu u >90% pacjentów doszło w ciągu 6 tygodni od zabiegu. Dłuższy okres gojenia i większy odsetek powikłań pozabiegowych wiązał się z przedwczesnym (wcześniejszym niż zalecane) podjęciem czynności seksualnych.

Warto pamiętać, że wynik chirurgicznego leczenia stulejki zależy od przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta, a także od indywidualnych warunków anatomicznych.

Pacjentów borykających się z problemem i zainteresowanych konsultacją z lekarzem zapraszamy do kontaktu.

W Ars Estetica we Wrocławiu procedurę leczenia stulejki przeprowadza dr n. med. Agnieszka Burkacka, a w Warszawie dr Michał Kowalczewski.

Zachęcamy również do zapoznania się z innymi materiałami dotyczącymi leczenia stulejki i obrzezania:

• Co to jest obrzezanie i na czym polega?
• Jak leczyć stulejkę? Operacja stulejki – zabieg krok po kroku
• Problemy z napletkiem – rozpoznanie i leczenie

Źródła:

Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS et al. European Association of Urology. EAU guidelines on paediatric urology. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018.

Morris BJ, Moreton S, Krieger JN. Critical evaluation of arguments opposing male circumcision: A systematic review. J Evid Based Med. 2019;12(4):263-290.

Yiee JH, Baskin LS. Penile embryology and anatomy. The Scientific World Journal. 2010;10:1174–1179.

Hargreave T. Male circumcision: towards a World Health Organisation normative practice in resource limited settings. Asian J Androl. 2010; 12(5): 628–638.

Morris BJ, Krieger JN, Klausner JD. CDC’s Male Circumcision Recommendations Represent a Key Public Health Measure Glob Health Sci Pract. 2017; 5(1): 15–27.

McLarty R, Kiddoo D. Foreskin care in childhood. CMAJ. 2019; 191(13): E365.

Drewa T, Juszczak K. Urologia. Ilustrowany podręcznik dla studentów i stażystów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.

Lundquist ST, Stack LB. Diseases of the foreskin, penis, and urethra. Emergency Medicine Clinics of North America. 2001;19(3):529–546.

Morris BJ, Krieger JN. Does Male Circumcision Affect Sexual Function, Sensitivity, or Satisfaction? A Systematic Review. J Sex Med. 2013;10(11):2644-57.

Kigozi G, Gray RH, Wawer MJ et al. The Safety of Adult Male Circumcision in HIV-Infected and Uninfected Men in Rakai, Uganda. PLoS Med. 2008;5(6):e116.

Dewan PA. Treating phimosis. Medical Journal of Australia. 2003;178(4):148–150.

Taddio A, Stevens B, Craig K et al. Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision. N Engl J Med. 1997; 336(17):1197–1201.

Introcaso CE, Xu F, Kilmarx PH et al. Prevalence of circumcision among men and boys aged 14 to 59 years in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys 2005-2010. Sex Transm Dis. 2013; 40(7):521–525.

Shahid SK. Phimosis in Children. ISRN Urol. 2012; 2012: 707329.

Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. British Journal of Urology International. 1999;83(1):34–44.

Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N et al.International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med. 2002; 346(15):1105–1112.

Kidger EA, Haider N, Qazi A. Acquired phimosis after plastibell circumcision: A preventable consequence. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94:e186–8.

Tian Y, Liu W, Wang JZ et al. Effects of circumcision on male sexual functions: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl. 2013; 15(5):662–666.

McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Phimosis – a diagnostic dilemma? The Canadian Journal of Urology. 2005;12(2):2598–2602.

Cox G, Krieger JN, Morris BJ. Histological correlates of penile sexual sensation: does circumcision make a difference? Sex Med. 2015; 3(2):76–85.

Comparative efficacy and safety of different circumcisions for patients with redundant prepuce or phimosis: A network meta-analysis. Int J Surg. 2017;43:17-25.