Prostowanie przegrody nosowej

Przegroda nosa zbudowana jest z części kostnej, części chrzęstnej i części błoniastej. Przegroda nosa (która dzieli jamę nosową na dwie części) rzadko jest położona dokładnie pośrodkowo – zazwyczaj jest mniej lub bardziej skrzywiona w prawą lub lewą stronę. Znaczne skrzywienie może zaburzać drożność zwężonej połowy jamy nosowej i wymagać korekcji chirurgicznej.

Zabieg operacyjny jest jedyną metodą leczenia skrzywienia przegrody nosa. Septoplastyka należy do najczęściej wykonywanych zabiegów w laryngologii i chirurgii plastycznej. Podczas operacji skrzywiona część przegrody nosa jest usuwana lub mobilizowana i ustawiana w linii pośrodkowej. Podstawowym wskazaniem do operacji jest skrzywienie przegrody nosa powodujące znaczną i objawową niedrożnością dróg oddechowych.

Anatomia nosa i przegrody nosa

Nos to początkowy odcinek układu oddechowego, w którym można wyróżnić nos zewnętrzny i jamę nosową.

Nos zewnętrzny – anatomiczna wyniosłość w części centralnej twarzy o różnorodnej morfologii – otwiera się ku dołowi nozdrzami przednimi. Jego rusztowanie tworzą struktury chrzęstne oraz kostne: parzyste kości nosowe i szczęki, których brzegi przednie (wolne) mają postać wcięcia nosowego i ograniczają otwór nosowy przedni (otwór gruszkowaty). Pośrodku otworu gruszkowatego brzegi przyśrodkowe powierzchni przedniej trzonu kości szczękowych tworzą kolec nosowy przedni.

Pokryty skórą szkielet chrzęstny przyczepia się do obramowania otworu gruszkowatego (dalej uwypuklenie nosa tworzą wyrostki czołowe szczęk połączone od góry kośćmi nosowymi).

Nos zewnętrzny sięga od nasady nosa położonej u podstawy gładzizny do końca nosa – części najbardziej wysuniętej ku przodowi i dołowi. Powierzchnia, która łączy te punkty to grzbiet nosa.

Wypukłość nosa odgraniczona jest od twarzy przez bruzdę nosowo-skrzydłową; ku dołowi i w bok w ograniczeniu nozdrzy przednich układają się skrzydła nosa.

Pomiędzy otworami nozdrzy przednich, wzdłuż dolnego brzegu przegrody nosa biegnie skórno-łącznotkankowa listewka, która łączy koniec nosa z okolicą kolca nosowego przedniego – to część błoniasta przegrody nosa.

W części wewnętrznej znajduje się przedsionek nosa. Jego górną granicą jest próg nosa (fałd otaczający brzeg chrząstki skrzydłowej większej). Na progu nosa skóra przechodzi w błonę śluzową. Przedsionek jest ograniczony od przodu przez krawędź nozdrza, a od tylu – przez zastawkę nosa. Przedsionek złożony jest (przyśrodkowo) z przegrody błoniastej, a bocznie ze skrzydła nosa.

W ścianie przyśrodkowej przedsionka nosa znajduje się struktura podtrzymująca przednią część chrzęstnej przegrody nosa i jej część błoniastą – tzw. słupek.

Wewnętrzna zastawka nosa (na granicy przedsionka nosa i jamy nosowej) ma istotne znaczenie (z punktu widzenia fizjologii) – w warunkach prawidłowych to najwęższy punkt w przekroju całej jamy nosowej i istotny czynnik oddychania przez nos.

Szkielet chrzęstny nosa zbudowany jest z następujących struktur:

• Chrząstka boczna nosa (parzysta, trójkątna) – obie chrząstki tworzą boczną powierzchnię nosa i przyczepiają się podstawami do kości nosowych. Na grzbiecie nosa zbiegają się i łączą z chrząstką przegrody nosa. Szczyty chrząstek skierowane są ku dołowi.
• Chrząstka skrzydłowa większa (parzysta) – zbudowanej z dwóch odnóg: bocznej (tworzącej szkielet skrzydła nosa) i przyśrodkowej (stykającej się z odnogą chrząstki przeciwległej). Od tyłu między odnogi przyśrodkowe wpasowuje się chrząstka przegrody nosa. Tak powstaje chrzęstny pomost – miejsce przyczepu części błoniastej przegrody nosa.
• Chrząstka skrzydłowa mniejsza, która stanowi odszczepiony fragment bocznej odnogi chrząstki skrzydłowej większej.
• Chrząstka skrzydłowa dodatkowa wypełniającej częściowo przestrzeń między chrząstką boczną nosa a chrząstką skrzydłową większą.
• Chrząstka lemieszowo-nosowa (na granicy chrząstki przegrody nosa oraz lemiesza i grzebienia nosowego szczęki) – wydłużonej listewki rozpoczynającej się nad kolcem nosowym przednim.
• Chrząstka przegrody nosa – dużej, nieregularnej chrząstki (czworobocznej) leżącej pośrodkowo, która ku tyłowi zrasta się z blaszką pionową kości sitowej, ku dołowi z lemieszem (tworząc między nimi wyrostek tylny), ku górze – z kośćmi nosowymi, dalej ku dołowi – z chrząstkami bocznymi nosa (tworząc jego grzbiet). Sięga do chrząstek skrzydłowych większych i wchodzi między odnogi przyśrodkowe. Ku dołowi przyczepia się do kolca nosowego przedniego. Do brzegu dolnego przyczepiona jest część błoniasta przegrody nosa.

Chrząstka przegrody nosa leży przed przegrodą kostną nosa (część kostna przegrody zbudowana jest z blaszki pionowej kości sitowej i lemiesza).

Chrząstki boczne nosa i chrząstka przegrody nosa tworzą pojedynczą jednostkę chrzęstną (chrząstkę przegrodowo-grzbietową) – nie łączą się za pomocą szwów chrzęstnych. Ich położenie względem siebie zależy od wewnętrznych oddziaływań międzychrząstkowych.

Przestrzenie pomiędzy chrząstkami wypełnia błona włóknista, która z jednej strony jest przedłużeniem ochrzęstnej, z drugiej strony – okostnej i zespala ruchomą część nosa zewnętrznego z brzegami otworu gruszkowatego.

Jama nosowa to przestrzeń ograniczona od przodu przez nozdrza przednie, która kończy się nozdrzami tylnymi. Jama nosowa podzielona jest pionowo ustawioną przegrodą nosa na dwie (zazwyczaj nierówne) części, „połowy” (prawą i lewą) – w każdej z nich wyróżnia się cztery ściany:

• ścianę przyśrodkową (odpowiadającą przegrodzie nosa)
• ścianę górną (kość nosowa, blaszka sitowa kości sitowej, trzon kości klinowej)
• ścianę dolną (kości podniebienia twardego)
• ścianę boczną (przyśrodkowa część wyrostka czołowego szczęki, powierzchnia przyśrodkowa trzonu szczęki i komórek sitowych, blaszka przyśrodkowa wyrostka skrzydłowego kości klinowej).

Na ścianie bocznej znajdują się małżowiny nosowe (dolna, środkowa i górna), które dzielą częściowo jamę nosa na trzy poziomy (przewody nosowe). Dolny przewód nosowy umiejscowiony jest między dnem jamy nosowej i małżowiną nosową dolną, środkowy – pomiędzy małżowiną nosową dolną a środkową. Górny przewód nosowy występuje powyżej małżowiny nosowej środkowej.

Przestrzeń między przyśrodkowymi powierzchniami małżowin nosowych a powierzchnią przegrody nosa stanowi przewód nosowy wspólny. Niekiedy może występować małżowina nosowa najwyższa.

W błonie śluzowej jamy nosowej wyróżnia się dwie okolice: większą – oddechową i mniejszą (leżącą w części górnej) – węchową. Okolica węchowa znajduje się na wysokości małżowiny nosowej górnej i na przyległej powierzchni przegrody nosa.

Błona śluzowa jamy nosowej pokryta jest nabłonkiem wielorzędowym migawkowym zawierającym gruczoły śluzowe (tylko przedsionek jamy nosowej pokrywa skóra z krótkimi włosami).

Błona śluzowa w okolicy węchowej, która obejmuje małżowinę nosową górną, sklepienie nosa i górną część przegrody nosa, zawiera nabłonek zmysłowy: komórki węchowe (dwubiegunowe komórki nerwowe).

Unaczynienie tętnicze nosa i zatok przynosowych pochodzi z dwóch źródeł: drogą tętnicy szyjnej wewnętrznej (tętnica oczna – tętnica sitowa przednia i tylna), drogą tętnicy szyjnej zewnętrznej (tętnica szczękowa – tętnica klinowo-podniebienna – tętnice nosowe tylne boczne i tętnice nosowe tylne przegrody).

W błonie śluzowej nosa naczynia tworzą trzy sieci włosowate: głęboką (w okostnej i ochrzęstnej), środkową (dookoła gruczołów), powierzchowną (pod nabłonkiem).

Trójwarstwowa sieć naczyń włosowatych w błonie śluzowej przegrody nosa stanowi typowe źródło krwawień z nosa, zwłaszcza w przypadku anemizacji, wysuszenia błony śluzowej. Najczęściej to krwawienia o charakterze żylnym, stosunkowo łatwe do opanowania.

Naczynia żylne odprowadzają krew do żyły twarzowej i żyły ocznej górnej. Część naczyń żylnych posiada połączenia z zatoką strzałkową górną.

Unerwienie nosa:

• Unerwienie czuciowe grzbietu nosa i części skórnej przegrody pochodzi z pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Boczną powierzchnię nosa zaopatruje nerw szczękowy.
• Okolica węchowa jamy nosowej unerwiona jest przez włókna pierwszego nerwu czaszkowego nerwu węchowego; okolica oddechowa otrzymuje włókna czuciowe, współczulne i przywspółczulne drogą pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego (V nerwu czaszkowego); mięśnie nosa zewnętrznego ruchowo zaopatruje nerw twarzowy.

Przyczyny skrzywienia przegrody nosowej

Skrzywienie przegrody nosa może dotyczyć nawet 80% populacji; może być wadą rozwojową, związaną z nierównym wzrostem chrząstki i kości przegrody, jednak najczęściej jest zmianą pourazową (złamanie kości twarzoczaszki, złamanie kości nosa i przegrody, uraz okołoporodowy).

Skrzywienie przegrody nosa może być skutkiem zniekształcenia lub przemieszczenia chrząstki czworobocznej przegrody poza ramy kostne albo wynikiem deformacji części kostnych przegrody (lemiesza lub blaszki pionowej kości sitowej).

Jeśli części przegrody są za duże w stosunku do miejsca w szkielecie kostnym lub uległy przemieszczeniu i zagoiły się w niewłaściwym położeniu, mogą przyczyniać się do powstania skrzywień, ostróg i grzebieni zmniejszających drożność jamy nosowej.

Do najpowszechniejszych typów skrzywienia przegrody nosa należą:

• zbyt długi grzbietowo-podstawny wymiar przegrody
• grzebień lemiesza
• zbyt długi czaszkowo-ogonowy wymiar przegrody (skrzywienie przegrody przyczynia się do zwężenia po obu stronach przegrody).

Szkielet chrzęstny i kostny nosa połączone są w kilku miejscach istotnych chirurgicznie. Jednym z nich jest linia szwu między blaszką pionową kości sitowej i chrząstką przegrody nosa, leżącą między linią szwu a lemieszem. W tym miejscu może powstać tzw. wznoszący się grzbiet przegrody.

Inny punkt łączący obejmuje chrząstkę przegrody nosa i kość przysieczną. Kość przysieczna (całkowicie odrębna) od przodu wpasowuje się między kości szczękowe. Chrząstka po obu stronach graniczy z wyniosłościami kostnymi (skrzydłami przysiecznymi); od przodu – z kolcem nosowym przednim. Jeśli skrzydła przysieczne są asymetryczne i wystają do boków, mogą powodować skrzywienie przegrody nosa w okolicy przedsionka i wpływać na oddychanie przez nos (tzw. grzebień przypodstawny/listwa przypodstawna).

Uraz stosunkowo często przyczynia się do podwichnięcia przegrody (czyli przemieszczenia przedniego brzegu przegrody z jednostronną niedrożnością wejścia do nosa oraz skrzywieniem przegrody prowadzącym do niedrożności jamy nosowej po drugiej stronie). Skutkiem takiego stanu może być całkowita dwustronna niedrożność jamy nosowej.

Konsekwencją za dużej przegrody może być napięcie przegrody i zaciśnięcie zastawki nosowej do <15° (w warunkach prawidłowych kąt zastawki nosa wynosi ok. 15°, ale często zbliża się do 30°). Nozdrza mogą być niezaokrąglone (przypominać szczelinę), powodując zatkanie nosa i bóle głowy.

Charakterystyczne objawy krzywej przegrody nosa

Idealnie prosta, pionowa przegroda nosa to rzadkość. Najczęściej przegroda jest nieco skrzywiona i ma niewielkie ostrogi i – jeśli nie przyczynia się do zaburzeń oddychania przez nos – nie jest uważana za patologię. W wielu przypadkach jednak skrzywienie przegrody nosa ogranicza przepływ powietrza przez jedną lub obie jamy nosowe i upośledza funkcję nosa. Przyczyną zaburzeń drożności nosa może być skrzywienie zarówno w części chrzęstnej, jak i kostnej przegrody. Najczęstszym objawem są trudności w oddychaniu przez nos. Ograniczenie drożności nosa może prowadzić do wielu chorób jamy nosowej i uciążliwych dolegliwości.

Pacjenci (oprócz zaburzeń drożności nosa) często skarżą się także na upośledzenie lub brak węchu i bóle głowy, zależnie od stanu jamy nosowej.

Upośledzenie węchu może wystąpić zwłaszcza w przypadku znacznego skrzywienia przegrody, w szczególności w części górnej przegrody nosa (w wyniku ograniczenia dostępu powietrza do okolicy węchowej). Skrzywienia przegrody uciskające boczną ścianę nosa mogą natomiast powodować silne bóle twarzoczaszki.

Skrzywieniom przegrody nosa może towarzyszyć chrapanie i bezdech senny, które co prawda wiążą się przede wszystkim z nazbyt dużą wiotkością tkanek gardła środkowego, jednak zaburzenia drożności nosa i zwiększony opór przepływu powietrza w jamie nosowej podczas wdechu mogą nasilać zapadanie struktur gardła oraz prowadzić do chrapania lub bezdechu.

U pacjentów ze skrzywieniem przegrody nosa częściej występują (nawracające) krwawienia z nosa, do których przyczyniać może się:

• zaburzona dystrybucja przepływu powietrza przez nos
• duże napięcie i ścieńczenie śluzówki na wypukłościach skrzywionej przegrody (np. na kolcach, listwach)
• wtórne przekrwienie śluzówki związane z nawracającymi zapaleniami zatok przynosowych.

Skrzywienia przegrody nosa upośledzające prawidłową wentylację zatok przynosowych mogą przyczyniać się do nawracających zapaleń ostrych zatok przynosowych lub zapaleń przewlekłych, zwykle jednostronnie. Ponadto skrzywienie przegrody nosa może przyczyniać się do nawracających zapaleń dróg łzowych (upośledzenie ich drożności), a skrzywienia dużego stopnia mogą powodować zaburzenia w regulacji unerwienia autonomicznego śluzówki nosa i prowadzić do nieżytu naczynioruchowego nosa.

Skrzywienie przegrody nosa może sprzyjać nawracającym stanom zapalnym gardła i/lub migdałków podniebiennych, związanym z zaburzeniem kluczowej funkcji nosowej części dróg oddechowych: uzdatniania powietrza wdychanego oraz ze skłonnością do oddychania przez usta (ograniczenie drożności nosa).

Objawem skrzywienia przegrody nosowej mogą być również nawracające ostre, wysiękowe lub przewlekłe stany zapalne ucha środkowego. Stan ucha środkowego zależy w dużym stopniu od jego wentylacji przez trąbkę słuchową, która (u pacjentów ze skrzywieniem przegrody) może być upośledzona.

Wygląd nosa często odzwierciedla kształt przegrody nosa i jamy nosowej; zwykle problemy estetyczne współistnieją z funkcjonalnymi. W niektórych przypadkach jednak skrzywienia przegrody wywierające znaczący wpływ na estetykę nosa nie zaburzają jego funkcji lub odwrotnie: istotnemu upośledzeniu drożności nosa nie towarzyszą zmiany jego wyglądu zewnętrznego. Na estetykę nosa wpływają głownie zniekształcenia w górnym i przednim odcinku części chrzęstnej (deformacje grzbietu nosa, koniuszka, słupka).

Na czym polega operacja przegrody nosa?

Skrzywienie przegrody nosa (jeśli istnieją wskazania) leczy się operacyjnie. Septoplastyka umożliwia usunięcie części przegrody, wszczepienie po przestawieniu i zmianie kształtu. Jednak przywrócenie prawidłowych funkcji jamy nosowej może wymagać wykonania jednoczesnej korekcji zewnętrznej piramidy nosa (septorynoplastyki).

Zobacz również: Korekta przegrody nosowej – najczęstsze pytania

Technika z dostępu szczękowo-przysiecznego, opisana w 1958 r. przez Cottle’a, koncentrowała się na uzyskaniu szerokiego dostępu do wszystkich nieprawidłowości przegrody nosa i jej obrzeży oraz ich korekcji na drodze możliwie oszczędnej resekcji lub przebudowy.

Operacja metodą Cottle’a (zachowująca chrząstkę) została wprowadzona jako alternatywa resekcji przegrody wg Killiana. Operacja Cottle’a pozwala zachować podporową czynność chrząstki przegrody i fizjologiczną czynność błony śluzowej nosa.

Zabieg ma na celu zachowanie możliwie największej ilości chrząstki w optymalnym kształcie; manipulacja chrząstką odbywa się w „tunelu” pod błoną śluzową i okostną.

Podczas zabiegu odsłania się ogonowy brzeg przegrody, unosi błonę śluzową z ochrzęstną i wytwarza górny tunel po lewej stronie oraz dolny (po obu stronach). Błona śluzowa jest złączona z chrząstką przegrody po prawej stronie.

Istnieje wiele modyfikacji klasycznej metody Cottle’a. Technika „wahadłowych drzwi” polega na odcięciu chrząstki przegrody od płytki pionowej (co zwiększa ruchomość chrząstki w czasie zabiegu). Chrząstkę przegrody można przyciąć tak, by ustawić ją w linii pośrodkowej bez napięcia.

Operacja plastyczna przegrody nosa najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, tylko w niektórych przypadkach ograniczonych zabiegów w okolicy przedsionka nosa (m.in. w izolowanym przemieszczeniu ogonowego brzegu przegrody nosa) można rozważać znieczulenie miejscowe (jako wystarczające).

Etapy septoplastyki:

• cięcie
• dojście (tunele przegrodowe)
• uruchomienie (chondrotomie, osteotomie)
• resekcje
• rekonstrukcje/przemieszczenie
• unieruchomienie

Operacja trwa najczęściej ok. godziny.

Cięcie

Brzeg chrząstki odsłaniany jest najczęściej przez cięcie półpoprzeczne po prawej stronie (optymalne dla chirurgów praworęcznych). Cięcie półpoprzeczne wykonuje się w skórze (a nie w błonie śluzowej) ok. 2 mm za brzegiem chrząstki, od kolca nosowego przedniego do (niemal) przyczepu chrząstki bocznej (bez nacinania chrząstki). Cięcie prowadzi się od tyłu do przodu.

Dojście: tunele przegrodowe

Szkielet chrzęstny odsłania się przez wykonanie tuneli przegrodowych podochrzęstnowych, szkielet kostny – przez wykonanie podokostnowych tuneli przegrodowych.

Ulokowanie 4 tuneli przegrodowych (po jednej stronie):

• przednio-górny – nad chrząstką czworoboczną
• tylno-górny – nad blaszką pionową
• tylno-dolny – nad lemieszem
• przednio-dolny – nad lemieszem i kością przysieczną.

Gdy to możliwe, chrząstkę pozostawia się przymocowaną po jednej stronie do błony śluzowej (redukcja ryzyka nadmiernego uruchomienia i przemieszczenia). W przypadku skrzywienia jednostronnego w części przedniej, przedni tunel wykonywany jest tylko po tej stronie. Przy wgłobieniu przegrody po stronie lewej pierwszy wykonywany jest tunel lewy.

Etapy dojścia do rusztowania szkieletu:

1. wykonanie górnego tunelu lewego przedniego i tylnego
2. wykonanie dolnego tunelu lewego przedniego i tylnego
3. przeprowadzenie chondrotomii poziomej
4. wykonanie chondrotomii pionowej, tuneli prawych tylno-górnego i tylno-dolnego
5. wykonanie tunelu przednio-dolnego po stronie prawej.

Włókniste elementy są oddzielane od ogonowego brzegu przegrody, wykonywane są tunele ponad chrząstką czworoboczną – do jej połączenia z blaszką pionową (szwem chrzęstno-sitowym) i lemieszem (szwem chrzęstno-lemieszowym). Powstaje lewy tunel przednio-górny. Po odpreparowaniu błony śluzowej od połączenia z blaszką pionową powstaje tunel tylno-górny.

Jeśli nie występuje znaczące skrzywienie przegrody nosa, lewe dolne tunele wykonuje się przez dojście od tyłu przez tunel górny. Po uniesieniu błony śluzowej w tylnej części przegrody (w miejscu łącza między blaszką pionową a lemieszem) odsłaniany jest tunel od góry w dół do dna jamy nosowej (tylny dostęp do tunelu dolnego). Ten tylno-dolny tunel można poszerzyć w kierunku od tyłu ku przodowi – do wysokości skrzydła kości przysiecznej i kolca nosowego przedniego. Na zakończenie tego etapu gotowy jest całkowity tunel przegrodowy po stronie lewej.

Jeśli występuje listwa chrzęstno-kostna przy podstawie lub wznoszący się grzbiet, dojście od tyłu do tunelu dolnego jest uniemożliwione. W takich przypadkach błonę śluzową oddziela się od powierzchni dolnej listwy lub kolca od przodu. Po odpreparowaniu pasm włóknistych od kości w obrębie otworu gruszkowatego i odsłonięciu przejścia od przysiecznej części przegrody do dna jamy nosowej oddziela się błonę śluzową od skrzydła kości przysiecznej i od powierzchni dolnej wznoszącego się grzbietu.

Podczas wykonywania prawego tylnego tunelu uruchomia się i przemieszcza na prawo chrząstkę przegrody nosa. Najpierw wykonuje się poziomą chondrotomię w chrzęstnej podstawie przegrody. Odcina się chrząstkę w miejscu jej przyczepu do kości przysiecznej i lemiesza do ok. połowy długości przegrody. Po czym przeprowadza się chondrotomię pionową i częściowe uwolnienie przyczepu do blaszki pionowej kości sitowej. Chrząstka jest nacinana przed złączem kostno-chrzęstnym; cięcie jest przedłużane w kierunku ogonowo-czaszkowym.

Chondrotomia pionowa (w łączu chrzęstno-kostnym) powinna, jeśli to możliwe, oszczędzać okolicę, która leży bezpośrednio pod kośćmi nosa.

Wykonuje się tunele prawe tylno-górny i tylno-dolny. Dostęp uzyskiwany jest przez wykonanie chondrotomii po prawej stronie, w płaszczyźnie poniżej okostnej, po przesunięciu uruchomionej chrząstki (w celu utworzenia tuneli prawych tylnych: górnego i dolnego).

Tunel tylno-dolny można przedłużyć w tunel przednio-dolny (po stronie prawej) z dostępu tylnego.

Na zakończenie tego etapu operacji chrząstka przegrody nadal częściowo przylega do blaszki pionowej, do kości nosa przez chrząstki boczne nosa i do śluzówki przegrody po prawej stronie. Teraz możliwe jest jej przemieszczenie na boki – niczym drzwi wahadłowe – co umożliwia pełne uwidocznienie pozostałych części przegrody.

Korekcja deformacji przegrody nosa/ubytków

Kierujący się ku górze grzebień przegrody/listwa przypodstawna

Grzebienie i listwy tworzą się z chrząstki przegrody w części czaszkowej i kości poniżej. Listwy przypodstawne mogą zwężać otwór gruszkowaty; złożone są ze skrzydła kości przysiecznej pokrytego chrząstką przegrody, najczęściej wyginającego się do przeciwnej strony. Można je odsłonić przez wytworzenie górnych i dolnych tuneli. Chrząstkę i kość usuwa się stycznie, uruchamiając je. Po uwolnieniu śluzówki od napięć możliwa jest resekcja listwy przypodstawnej.

Grzebienie przegrody (kierujące się ku górze) biegną wzdłuż czaszkowego brzegu lemiesza. Złożone są z bruzdy kostnej lemiesza i wyrostka klinowego chrząstki przegrody. Wykonuje się przednie i tylne tunele przegrodowe. Powierzchnia cięcia tylnego w chondrotomii pionowej może być punktem wyjścia do osteotomii. Najpierw wykonuje się osteotomię kości blaszki pionowej nad grzbietem, potem – lemiesza. Grzbiet (po uruchomieniu) może zostać odpowiednio przemieszczony, co redukuje napięcie błony śluzowej. Wtedy górny i dolny tunel można połączyć nad brzegiem grzbietu, a fragment chrzęstno-kostny – usunąć.

Przemieszczenie ogonowego brzegu przegrody

Bardzo rzadko dochodzi do izolowanego przemieszczenia ogonowego brzegu przegrody w stronę nozdrza (najczęściej defekt wynika z kostno-chrzęstnego skrzywienia nosa). Ale w niektórych przypadkach niepełne pionowe złamanie chrząstki sprawia, że (tylko) ogonowa chrzęstna część przegrody nosa wydostaje się z rowka przysiecznego i ulega przemieszczeniu.

Cięcie półpoprzeczne odsłania ogonową część przegrody. Najczęściej wykonywane są dwa tunele przednio-górne, potem chondrotomie (pozioma i pionowa). Pozioma chondrotomia pozwala skrócić nadmiernie wysoką przegrodę nosa tak, by umożliwić jej przemieszczenie do linii pośrodkowej. Pionowa chondrotomia w miejscu złamania chrząstki (które zwykle występuje) powoduje efekt „drzwi wahadłowych”. Uruchomiona przegroda jest przytwierdzona do chrząstek bocznych nosa. Ogonowej części przegrody nadaje się odpowiednie miejsce, w słupku wytwarza się kieszeń (od kolca nosowego do górnego brzegu nozdrza). W uzasadnionych przypadkach rozważa się również skrócenie ogonowego brzegu przegrody nosa.

Skrzywienia chrząstki przegrody:

• Brzeg ogonowy – przegroda poddawana zbyt dużemu napięciu (ucisk z góry) może wydostać się z rowka przysiecznego (listwy przypodstawnej) i wygiąć. Uwolnienie chrząstki uzyskuje się przez wykonanie tuneli obustronnych i skrócenie podstawy. W tym przypadku (inaczej niż przy stycznej resekcji listwy przypodstawnej) konieczna jest resekcja pełnego paska chrzęstnej przegrody. Jeśli ta metoda nie umożliwia wyprostowania chrząstki, można wykonać inne procedury, np. usunięcie przegrody chrzęstnej i jej pełną rekonstrukcję.
• Chrzęstny grzbiet nosa – skrzywienie grzbietu nosa (w kształcie „C”/odwróconego „C”) najczęściej nie ma charakteru izolowanego; zazwyczaj jest elementem kostno-chrzęstnego skrzywienia nosa i wymaga nie tylko korekcji części chrzęstnej, ale też prostowania piramidy kostnej na drodze osteotomii.

Przegrodę chrzęstną uruchomia się przez wykonanie obustronnych tuneli i chondrotomii (zmiany w obrębie grzbietu nosa wymagają również jego odsłonięcia przez odwarstwienie skóry nad grzbietem). Górny brzeg przegrody uwalnia się przez rozdzielenie obu chrząstek bocznych nosa. Korekcja skrzywienia chrzęstnego polega na doszyciu (jedno- lub dwustronnie) pasków chrząstki (przeszczepy typu spreader).

Naprawa uszkodzeń części ogonowej przegrody nosa:

• Rekonstrukcja częściowa przegrody nosa: pasek chrząstki pod grzbietem nosa może być podstawą rekonstrukcji; jako przeszczep można wykorzystać chrząstkę autologiczną (pobraną z pozostałości przegrody lub małżowiny usznej)
• Całkowity ubytek przegrody – rekonstrukcja całkowitego ubytku przegrody nosa: niezbędna jest płytka chrzęstna w kształcie zbliżonym do trójkąta. Optymalnym rozwiązaniem jest wykorzystanie pojedynczego fragmentu chrząstki; część chrzęstną o odpowiednich wymiarach można pobrać tylko z małżowiny usznej.

Wstawianie, unieruchomienie, tamponada

Fragmenty chrząstki i kości (po wyprostowaniu za pomocą prasek chrzęstnych i kostnych) wykorzystuje się do uzupełnienia „pustej kieszeni śluzówkowej” i podtrzymania uruchomionej chrząstki przegrody od dołu. Ogonowa część przegrody (o właściwym kształcie) jest mocowana przed zamknięciem cięcia półpoprzecznego.

Stabilizacja i profilaktyka krwiaka polega na założeniu tamponady nosa oraz płytek przegrodowych lub przezprzegrodowych szwów materacowych.

Tamponada wywiera właściwy ucisk na błonę śluzową przegrody i chroni jej powierzchnię. Można ją usunąć 1-2 doby po operacji.

Czy operacja daje długotrwały efekt?

Na ostateczne wyniki septoplastyki należy poczekać ok. 4 tygodni.

Najczęściej uzyskuje się długoterminowe zniesienie lub zmniejszenie dolegliwości i poprawę jakości życia. Jednak efekty operacji zależą również od gotowości do współpracy i przestrzegania zaleceń okołozabiegowych przez pacjenta. Do nawrotu objawów niedrożności nosa może dojść np. na skutek urazu lub nieleczonych stanów zapalnych błony śluzowej nosa.

Ocena wyników operacji przegrody nosa

Opublikowano wiele badań podejmujących próbę oceny wyników chirurgii przegrody nosa, ich trwałości i jakości życia po operacji. W jednym z nich dwukrotnej obserwacji poddano pacjentów (z krzywą przegrodą nosa), u których wykonano septoplastykę (z przyczyn funkcjonalnych). Podczas pierwszej obserwacji (9 miesięcy po operacji) wynik leczenia chirurgicznego był zadowalający dla 74% pacjentów; podczas drugiej obserwacji (9 lat po operacji) zadowolenie wyraziło 69% pacjentów. Niedrożność nosa występowała u wszystkich badanych przed operacją. Po 9 miesiącach 51% pacjentów było wolnych od niedrożności (subiektywnie), po 9 latach – objawy niedrożności nie występowały u 26% badanych. W innych badaniach wykazano długotrwałe zmniejszenie objawów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok po septoplastyce (poprawa drożności nosa i wentylacji zatok przynosowych).

W nowszych badaniach z zastosowaniem skali oceny niedrożności nosa – NOSE, skali zwalidowanej, specyficznej dla schorzenia (obejmującej pytania o niedrożność nosa, blokadę nosa, utrudnione oddychanie nosem, problemy ze snem, problemy z oddychaniem nosem przy wysiłku), ocenie poddano wyniki septoplastyki po 3 i po 6 miesiącach od operacji. Wyraźnie poprawił się wynik średni NOSE – z 67 punktów przed operacją do 23 po operacji (w skali od 0 do 100). Wynik utrzymywał się po 6 miesiącach po septoplastyce. Stwierdzono również, że 63% pacjentów było zadowolonych z efektów leczenia operacyjnego. Zaobserwowano zmniejszenie stosowania leków donosowych.

W badaniu, w którym oceniano wyniki septoplastyki z wyjęciem całej chrząstki i rekonstrukcją, wykazano zmniejszenie wyniku skali NOSE z 77 punktów (przed operacją) do 13 (po septoplastyce).

Podobne wyniki NOSE uzyskano w badaniu populacji polskiej. Wykazano, że septoplastyka prowadzi do istotnej poprawy jakości życia specyficznej dla choroby i poprawy niedrożności nosa. Operacja znacząco zmniejsza objawy związane z zaburzeniem drożności nosa, takie jak:

• chrapanie
• konieczność oddychania przez usta
• blokada nosa

oraz wpływa na poprawę ogólnego stanu zdrowia.

Po operacji ustępują (lub ulegają zmniejszeniu) silne dolegliwości bólowe twarzoczaszki, powodowane przez skrzywienia przegrody nosa, które uciskają ścianę boczną nosa (np. kolec przegrody).

Niedrożność nosa (spowodowana skrzywieniem przegrody) może pogarszać przebieg chorób współistniejących, nie tylko przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i obturacyjnego bezdechu sennego, ale też astmy i alergii. Septoplastyka może przynieść korzyści również tej grupie chorych (pacjenci cierpiący na alergię mogą jednak nie osiągać tak dobrych wyników pooperacyjnych jak pacjenci bez alergii).

Skalę NOSE wykorzystano także do oceny efektów septorynoplastyki – wykazano poprawę niedrożności nosa po operacji i skuteczność metody (uzyskanie poprawy funkcji nosowej części dróg oddechowych).

(W celu uzyskania optymalnych wyników leczenia może być konieczne wykonanie dodatkowych zabiegów, takich jak konchoplastyka, operacja zatok przynosowych – FESS, polipektomia i in.)

Powikłania po septoplastyce

Każdy zabieg operacyjny związany jest z ryzykiem powikłań. Powikłania po septoplastyce występują u stosunkowo niedużego odsetka pacjentów (<3,5%) – najczęstszym jest nadmierne krwawienie, poza tym:

• krwiak przegrody nosa (konieczna ewakuacja, ponowna tamponada, antybiotyk)
• ropień przegrody nosa (ewakuacja, antybiotyk)
• perforacja przegrody nosa – istnieją możliwości (ograniczone) operacyjnego zamknięcia (tylko perforacje, które dają znaczące objawy, zamyka się chirurgicznie)
• przejściowy ból/zaburzenia czucia zębów
• przejściowa anosmia/hiposmia (najczęściej związana z obrzękiem)
• zrosty wewnątrznosowe (wymagają przecięcia/wycięcia)
• deformacje nosa zewnętrznego, np. zapadnięcie grzbietu, opadnięcie koniuszka nosa (operacja rekonstrukcyjna).

Opis rekonwalescencji po zabiegu

W niektórych przypadkach mogą istnieć wskazania do zastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii (w trybie profilaktyki okołooperacyjnej).

Po operacji wskazany jest oszczędzający tryb życia; do pracy można wrócić po 7-14 dniach.

W ciągu 48 godzin po zabiegu mogą wystąpić bóle głowy, uczucie zatkania uszu, uczucie rozpierania i ból nosa, ból okolicy górnej wargi. Oddychanie przez usta może powodować suchość jamy ustnej. Mogą pojawić się zasinienia; obrzęki mogą utrzymywać się do 2 tygodni.

Przeczytaj również: Rekonwalescencja po operacji nosa

Dolegliwości bólowe można łagodzić lekami przeciwbólowymi zaleconymi przez lekarza.

Tamponada uniemożliwia oddychanie przez nos (co bywa źródłem dyskomfortu), po jej usunięciu oddychanie przez nos jest możliwe, ale w pewnym stopniu ograniczone. Na prawidłowe oddychanie przez nos należy poczekać do kilku tygodni (aż ustąpi obrzęk błony śluzowej). Po usunięciu tamponady dochodzi zwykle do strupienia.

Strupy należy zmiękczać maścią, aż odpadną w czasie irygacji nosa lub łatwo będzie je oddzielić ssakiem.

Wiele czynności pielęgnacyjnych nosa po operacji pacjenci mogą wykonywać samodzielnie. Zwykle zaleca się irygacje solą fizjologiczną (kilka razy dziennie) i wydmuchiwanie nosa z niedużą siłą, następnie – natłuszczenie nosa (natłuszczanie/stosowanie maści – nie dłużej niż przez 2 tygodnie – ryzyko zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego i nasilenia strupienia). Wskazane są codzienne inhalacje.

Niektórym pacjentom zaleca się krople obkurczające. Okłady chłodzące łagodzą obrzęki. Należy chronić nos przed urazami i uciskiem.

Należy spać na plecach z twarzą skierowaną ku sufitowi. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia pooperacyjnego może być wskazane utrzymywanie pozycji półsiedzącej (przez 2 doby po operacji).

Zaleca się noszenie wygodnej odzieży, np. rozpinanych koszul (bez konieczności wkładania przez głowę) i wygodnych butów, które można zakładać bez schylania się.

Przez ok. 2-3 tygodnie należy unikać wysiłku fizycznego, zrezygnować z gorących kąpieli, opalania, pływania i podróży samolotem.

Należy ściśle przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich i zgłaszać się w terminie na zaplanowane wizyty kontrolne.

Ile kosztuje korekcja krzywej przegrody nosowej?

Cena septoplastyki, zależnie od stopnia złożoności procedury, wynosi od 6 000 zł do 10 000 zł.

W klinice Ars Estetica istnieje możliwość płatności ratalnej za zabiegi chirurgiczne.

Usługę płatności ratalnej naszym pacjentom umożliwia serwis MEDIRATY – program finansowania zabiegów medycznych.

Źródła:

Watters C, Brar S, Yapa S. Septoplasty. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

Most SP, Rudy SF. Septoplasty: Basic and Advanced Techniques. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017;25(2):161-169.

Baddam P, Young D, Dunsmore G, et al. Nasal Septum Deviation as the Consequence of BMP-Controlled Changes to Cartilage Properties. Front Cell Dev Biol. 2021;9:696545.

Liu JF, Yan ZF, Zhang ZJ, et al. Septoplasty alone is not suitable for most structural nasal obstructions. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2020;7(4):322-327.

Dąbrowska-Bień J, Skarżyński H, Górski SF, et al. Quality of Life in Patients with Nasal Obstruction after Septoplasty: A Single Institution Prospective Observational Study. Int Arch Otorhinolaryngol. 2021;25(4):e575-e579.

Fettman N, Sanford T, Sindwani R. Surgical management of the deviated septum: techniques in septoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(2):241-52, viii.

Most SP. Analysis of outcomes after functional rhinoplasty using a disease-specific quality-of-life instrument. Arch Facial Plast Surg. 2006;8(5):306-9.

Boenisch M, Nolst Trenité GJ. Reconstructive septal surgery. Facial Plast Surg. 2006;22(4):249-54.

Dąbrowska-Bień J, Skarżyński PH, Gwizdalska I, et al. Complications in septoplasty based on a large group of 5639 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(7):1789-1794.

Dobratz EJ, Park SS. Septoplasty pearls. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(3):527-37. 7.

Kumar L, Belaldavar BP, Bannur H. Influence of deviated nasal septum on nasal epithelium: an analysis. Head Neck Pathol. 2017;11:501–505.

Yigit O, Akgul G, Alkan S, Uslu B, Dadas B. Changes occurring in the nasal mucociliary transport in patients with one-sided septum deviation. Rhinology. 2005;43:257–260.

Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, et al. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):157-63.

Wexler DB, Davidson TM. The nasal valve: a review of the anatomy, imaging, and physiology. Am J Rhinol. 2004;18(3):143-50.

Jessen M, Ivarsson A, Malm L. Nasal airway resistance and symptoms after functional septoplasty: comparison of findings at 9 months and 9 years. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1989;14(3):231-4.

Shah J, Roxbury CR, Sindwani R. Techniques in Septoplasty: Traditional Versus Endoscopic Approaches. Otolaryngol Clin North Am. 2018;51(5):909-917.

Amaral Neto OFD, Mizoguchi FM, Freitas RDS et al. A Comparative Study between Universal Eclectic Septoplasty Technique and Cottle. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017;21(3):281-285.

Dąbrowska-Bień J, Skarżyński PH. Ocena jakości życia po septoplastykach. Now Audiofonol, 2018; 7(1): 25-34.

Metson RB, Gliklich RE. Clinical outcomes in patients with chronic sinusitis. Laryngoscope. 2000;110(3 Pt 3):24-8.

Kang JW, Yoo JB, Kim CH, et al. Structural changes of inferior turbinate in patients with septal deviation: surgical implication. J Rhinol. 2004;11:40–43.

Park CY, Hong JH, Lee JH. Clinical effect of surgical correction for nasal pathology on the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. PLoS One. 2014;9(6):e98765.