Operacje biustu

Według najnowszego raportu ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) w 2020 r. najczęściej wykonywaną operacją plastyczną na świecie było powiększanie piersi (przeprowadzono 1,624,281 augmentacji, co stanowi 16% wszystkich zabiegów chirurgii plastycznej). W pierwszej dziesiątce znalazły się także zabiegi podnoszenia piersi i operacje redukcyjne (zmniejszenie piersi).

Operacje piersi zazwyczaj wykonywane są ze wskazań estetycznych, jednak nie istnieje wyraźna granica między zabiegami stricte estetycznymi, a przeprowadzanymi (również) ze wskazań zdrowotnych, zwłaszcza w przypadku bardzo dużych piersi, znaczącej asymetrii lub niedorozwoju/deformacji.

W poszukiwaniu idealnych proporcji

Naukowcy z różnych ośrodków od dekad próbują ustalić atrybuty „piersi idealnej” i, na ich podstawie, opracować model, który ułatwi planowanie oraz optymalizację wyników chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej piersi. Badanie z 2016 r. sugerowało, że za najbardziej atrakcyjną uważa się naturalnie wyglądającą pierś, w której stosunek bieguna górnego do dolnego wynosi 45:55 (biegun górny – 45% całkowitej masy piersi, biegun dolny – 55%). „Ucieleśnieniem” tych proporcji są piersi Wenus z Milo – 2-metrowej, marmurowej rzeźby z ok. 130–100 r. p.n.e., przedstawiającej Afrodytę – grecką boginię piękna, miłości i płodności.

Jednak wyniki nowego, dużego badania (reprezentatywnego dla populacji amerykańskiej) wskazują, że idealna, preferowana przez obie płcie proporcja bieguna górnego do bieguna dolnego piersi wynosi 55:45 (czyli pełniejszy biegun górny – w przeciwieństwie do wcześniejszych badań, w których biegun dolny był nieco większy). Wybór „idealnego rozmiaru biustu” był inny u kobiet (miseczka B) i mężczyzn (większe rozmiary). Wszystkie badane grupy natomiast za najbardziej estetyczną uznały najmniejszą prezentowaną wielkość otoczki sutkowej (30 mm). Wyniki amerykańskiego badania okazały się zaskakujące i „niezwykłe” nawet dla autorów. Ich zdaniem, mogą wpłynąć na proces przedoperacyjnego planowania w chirurgii piersi.

Chirurgia plastyczna piersi – obraz (nie)rzeczywisty

Chirurgia plastyczna piersi dąży do poprawy estetki, uzyskania naturalnego kształtu i wyglądu piersi, z kompleksem brodawkowo-otoczkowym w prawidłowej pozycji oraz do minimalizacji blizn i ryzyka powikłań. Podczas konsultacji przedoperacyjnej ustalane są oczekiwania pacjentki – chirurg ocenia również, czy są realistyczne (w odniesieniu m.in. do budowy ciała, kształtu ściany klatki piersiowej i jakości tkanek).

Należy mieć świadomość, że niemal po każdej operacji, również po operacji plastycznej piersi, pozostają blizny (często mało widoczne i ukryte, np. w fałdzie podpiersiowym). Rany właściwie opracowane chirurgicznie, po pierwotnym zamknięciu goją się zazwyczaj z pozostawieniem niewielkiej blizny. Przyjmuje się, że po okresie dojrzewania (trwającym ok. roku) blizna staje się bardziej miękka, jaśniejsza, mniej wyniosła.

Zdaniem belgijskiej chirurg, Madeleine Lejour, „chirurdzy wykazują większą skłonność do akceptowania blizn niż pacjenci”. U podstaw tego nieporozumienia leżą, wiązane z zabiegiem, nadzieje i oczekiwania kształtowane na podstawie obrazów internetowych i informacji czerpanych z mediów społecznościowych. Tymczasem wyniki badań i przeglądów piśmiennictwa wykazują utrzymujący się wysoki odsetek stron internetowych publikujących treści nt. chirurgii plastycznej o niskiej i bardzo niskiej wartości merytorycznej. Okazuje się, że ponad 30% witryn prezentujących informacje nt. powiększania piersi zawiera informacje nieprawdziwe lub wprowadzające w błąd. Natomiast posty edukacyjne lub prezentujące wyniki badań stanowią tylko niewielki odsetek wszystkich wpisów w mediach społecznościowych (kilka-kilkanaście procent) i wzbudzają małe zainteresowanie użytkowników. Dlatego szczególnie istotnym elementem planowania przedoperacyjnego są konsultacje lekarskie i edukacja pacjentek. Ich celem jest nie tylko wyjaśnienie całego procesu operacji piersi, ale też dokładna informacja o ograniczeniach zabiegu i ryzyku powikłań oraz możliwościach ich leczenia. Eksperci wskazują także na znaczenie zaangażowania chirurgów plastycznych w obieg informacji i debatę publiczną jako przeciwwagi dla sensacyjnych doniesień mass mediów i wkład w upowszechnianie rzetelnej wiedzy medycznej

Historia operacji plastycznych piersi

Historia operacji plastycznych piersi, która rozwijała się wraz z chirurgią onkologiczną i rekonstrukcyjną piersi, sięga końca XIX wieku, jednak najstarsze doniesienia o chirurgii piersi pochodzą z tzw. papirusu Edwina Smitha (XVII-XVI w p.n.e.; wg niektórych źródeł – 3000-2500 p.n.e.). Staroegipski papirus zawiera m.in. obszerne opisy chorób piersi i leczenia chirurgicznego. Najczęściej stosowano amputację i przyżeganie piersi, choć już Hipokrates (V-IV w. p.n.e.) i Celsus (I w. p.n.e. – I w. n.e.) postulowali zachowawcze metody leczenia guzów piersi.

Renesans medycyny, zapoczątkowany przez Andreasa Vesaliusa (XVI w.), rozbudził dyskusję na temat zakresu resekcyjności guza piersi. Jednak dopiero na początku XX w. – wraz z nowymi technikami rekonstrukcji piersi – pojawiły się innowacyjne techniki redukcji objętości gruczołu sutkowego, które dążyły do uzyskania zadowalającego efektu estetycznego (Hippolyte Morestin i Eugene Hollander przedstawili technikę resekcji tkanki gruczołowej z cięć w kształcie litery L). W latach 20. i 30. zaprezentowano techniki redukcji piersi, które wychodziły całkowicie poza zakres chirurgii rekonstrukcyjnej i które zapoczątkowały dynamiczny rozwój nowej gałęzi chirurgii estetycznej.

Od końca XIX wieku, kiedy wykonano pierwsze chirurgiczne powiększenie piersi, techniki operacyjne ewoluowały od prostego transferu tłuszczu do wszczepiania zaawansowanych implantów, umożliwiających uzyskanie zadowalających efektów estetycznych i poprawiających jakość życia. Obecnie planowanie operacji powiększania piersi i wszczepienia implantów ułatwiają komputerowe systemy pomiarowe i technologie obrazowania trójwymiarowego. Jeden z nich wykorzystujemy w klinice.

Coraz częściej wykorzystywany jest także lipofilling (powiększanie piersi autologiczną tkanką tłuszczową) w celu niedużego/umiarkowanego powiększenia piersi lub uzupełnienia (utraconej) objętości tkanek. Po raz pierwszy przeszczep autologicznej tkanki tłuszczowej został zaproponowany w 1893 r. przez Neubera jako metoda korekcji blizn; w 1987 r. Bircoll zaprezentował nową technikę przeszczepu (do piersi) autologicznego tłuszczu pozyskanego na drodze liposukcji.

Mimo krótkiej historii, mastopeksja jest 6. najczęściej wykonywaną operacją plastyczną na świecie; wg danych ASPS (American Society of Plastic Surgeons, w latach 2000-2020 liczba wykonywanych zabiegów podnoszenia piersi/mastopeksji w USA zwiększyła się o 70%.

Pierwsze zabiegi dążące do podniesienia opadniętych piersi z brodawką sutkową (ograniczone do działań w obrębie skóry i tkanki tłuszczowej) zostały przeprowadzone w XX wieku. W latach 70. Dicran Goulian opisał „skórną” mastopeksję (dermal mastopexy) opierającą się na wykorzystaniu podminowanej skóry do podtrzymania kształtu piersi. Kolejne zabiegi proponowały kotwiczenie tkanki gruczołowej do klatki piersiowej; przydatne okazały się również techniki przenoszenia kompleksu brodawka-otoczka na szypule skórnej (wykorzystywane wcześniej do redukcji piersi).

Z mastopeksją ściśle związane są początki metod redukcji otoczki sutkowej, zwłaszcza z dostępem okołootoczkowym zaprezentowanym w 1924 r. przez Hollandera. Na przełomie lat 60. i 70. Hinderer opisał „mastopeksję pączka” (doughnut mastopexy) i dermopeksję okołootoczkową z mastopeksją (tylko z odnaskórkowaniem okołootoczkowym, bez konieczności usuwania skóry pełnej grubości). Istotną modyfikację metody okołootoczkowej stanowiły wprowadzone przez Peleda (1985 r.) szwy purse-string („kapciuchowe”) oraz technika round-block Benellego (1990) do korekcji opadania piersi i redukcji średnicy otoczki.

Powiększanie biustu implantami (na czym polega, jakie efekty można osiągnąć)

Zabieg powiększania piersi przez dekady uważano za stosunkowo prostą procedurę chirurgiczną, polegającą na wszczepieniu implantu piersi w kieszeń wytworzoną przez chirurga. Z czasem okazało się, że operacja jest bardziej skomplikowana niż sądzono, a sama procedura wymaga przedefiniowania i rozszerzenia. Zarówno krótko-, jak i długoterminowe wyniki zabiegu są determinowane wieloma czynnikami; decyzje przedoperacyjne, aspekty techniki chirurgicznej i opieka pooperacyjna wywierają znaczący wpływ na rezultaty leczenia.

Wybór implantów

Istotny element procesu przygotowawczego stanowi wybór implantu, który zależy m.in. od indywidualnych preferencji, anatomii, elastyczności tkanek i doświadczenia chirurga.

Implanty różnią się składem, teksturą, rozmiarem i kształtem.

Zasadniczo implanty wypełnione są solą fizjologiczną lub silikonem, mogą mieć powierzchnię gładką lub teksturowaną, kształt okrągły lub anatomiczny.

Wybór cięcia

Wybór cięcia zależy od potencjalnych korzyści i czynników ryzyka, uwzględnia się także indywidulane preferencje.

Najczęściej implanty wszczepiane są z cięć podpiersiowych – dostęp tego rodzaju ułatwia preparowanie, hemostazę (pod kontrolą wzroku) i umożliwia precyzyjne ustawienie implantów anatomicznych. Blizna pooperacyjna jest ukryta w fałdzie podpiersiowym. Długość blizny może różnić się zależnie od wielkości implantu.

Cięcie okołootoczkowe stosuje się głównie u pacjentek, u których wykonywana jest jednoczasowa mastopeksja. Niezalecane w przypadku małych otoczek (o średnicy <3,5 cm). Dostęp związany z większym ryzykiem zakażenia bakteryjnego (kontaminacja bakteriami z ujść przewodów mlekowych w brodawce sutkowej), zaburzeń czucia w brodawce i przykurczu torebki wokół implantu.

Wszczepianie implantów (zwykle wypełnianych solą fizjologiczną) z cięć pachowych stosowane jest rzadziej, mimo że blizna pooperacyjna pozostaje dobrze ukryta. Dostęp przezpachowy wykorzystywany jest przede wszystkim do augmentacji małych, nieopadających piersi. Wprowadzanie większych implantów i silikonowych może być utrudnione. Zbyt głębokie preparowanie dołu pachowego może prowadzić do uszkodzenia nerwów. Technika laparoskopowa zmniejsza ryzyko powikłań.

Najrzadziej wykorzystywany jest dostęp przezpępkowy ze względu na stosunkowo dużą liczbę powikłań (mimo stosowania technik laparoskopowych).

Lokalizacja implantu piersiowego

Zazwyczaj implanty umieszcza się w podgruczołowo (pod gruczołem sutkowym, ale nad powięzią mięśnia piersiowego większego) lub podmięśniowo (pod mięśniem piersiowym większym). O wyborze metody decyduje m.in. grubość pokrywy tkankowej. W przypadku wszczepiania implantów pod gruczoł piersiowy – grubość skóry i tkanki podskórnej powinna wynosić >2 cm (wykonuje się tzw. „pinch test” – test ściśnięcia dwoma palcami fałdu skórnego w górnej i dolnej części piersi).

Augmentacja podgruczołowa wiąże się z mniej bolesnym przebiegiem pooperacyjnym (w por. do lokalizacji podmięśniowej) oraz satysfakcjonującym pooperacyjnym kształtem piersi. Jednak w przypadku cieńszej pokrywy tkankowej implanty mogą być wyczuwalne, a górne kwadranty mogą się nienaturalnie uwypuklać. Uważa się ponadto, że umiejscowienie podgruczołowe może wpływać na dokładność badania mammograficznego234 i wiązać się z wyższym ryzykiem przykurczu torebki5.

Lokalizacja podmięśniowa oznacza umieszczenie implantu między mięśniem piersiowym większym a mniejszym lub pod mięśniem piersiowym większym i mniejszym (bardzo rzadko). Po operacji implant jest niemal niewyczuwalny (ze względu na zadowalającą grubość tkanek pokrywających implant). Technika związana z niższym ryzykiem obkurczania się torebki łącznotkankowej oraz łatwiejszą analizą wyników badania mammograficznego6. Wśród wad wymienia się ograniczoną kontrolę nad stopniem wypełnienia bieguna górnego piersi i bardziej bolesny przebieg pooperacyjny. Podczas skurczu mięśni piersiowych może wystąpić objaw „tańczących piersi” (implanty unoszą się do góry i do boków). Z czasem implant może ulec przemieszczeniu. Istnieje ryzyko wytworzenia podwójnego fałdu podpiersiowego oraz rozdzielenia implantu obkurczonymi włóknami mięśniowymi.

Rozwiązaniem kompromisowym jest technika dual plane (dwóch płaszczyzn) – modyfikacja augmentacji podmięśniowej, która polega na umieszczeniu implantów częściowo pod mięśniem piersiowym większym, częściowo pod tkanką gruczołową. Przecina się dolne przyczepy mięśni i oddziela tkankę gruczołową od warstwy mięśniowej. Wysokość preparowania i stopień rozdzielenia warstwy gruczołowo-mięśniowej zależy od konsystencji tkanek i ewentualnej ptozy (im większe zwiotczenie, tym bardziej rozległe preparowanie). Technika dual plane umożliwia dobre pokrycie górnego bieguna implantu tkanką mięśniową z odpowiednim powiększeniem bieguna dolnego.

Podczas oceny opadania piersi istotna jest lokalizacja brodawek i fałdów podpiersiowych oraz odległości od brodawek do fałdu podpiersiowego. W ptozie łagodnej wszczepienie implantów umożliwia uzyskanie zadowalających rezultatów estetycznych (uniesienie wypełnionych piersi). W przypadku bardziej zaawansowanego opadania konieczna bywa mastopeksja.

 

Wyświetl ten post na Instagramie

 

Post udostępniony przez dr n. med. Wojciech Rybak (@drwojciechrybak)

Powiększanie biustu tłuszczem (na czym polega, jakie efekty można osiągnąć)

Autologiczny przeszczep tkanki tłuszczowej (autologous fat transfer, AFT) może być wykorzystywany m.in. w celu pierwotnej augmentacji piersi (bez konieczności wszczepiania implantów), zwiększenia objętości piersi po usunięciu implantów, poprawy konturu piersi w połączeniu z technikami mastopeksji, a także jako uzupełnienie zabiegu powiększenia piersi implantami (by zamaskować „widoczność implantów” u pacjentek szczupłych, po augmentacji podgruczołowej).

Opisano wiele technik umożliwiających pobranie i przeszczepienie tkanki tłuszczowej. Kluczową kwestią dla powodzenia zabiegu jest przeżywalność adipocytów – ze względu na ich wrażliwość na warunki otoczenia i krótki czas przeżycia po pobraniu (zwłaszcza w warunkach niedokrwienia).

Przeżywalność zależy od (większego) kontaktu tłuszczu z tkanką gospodarza, który gwarantuje odpowiednie odżywienie i unieruchomienie komórek podczas pierwszych dni, zanim adipocyty ulegną związaniu (wszczepieniu).

Dostarczanie produktów odżywczych (warunkujące przeżycie przeszczepu) początkowo odbywa się przez bezpośrednią dyfuzję składników z osocza, dlatego tak istotna jest powierzchnia, z którą styka się przeszczep: mniejszy, o wyższym stosunku powierzchni do objętości, ma przewagę nad większymi. Mniejsza objętość zwiększa ponadto prawdopodobieństwo rewaskularyzacji. Duże przeszczepy wykazują także większą szybkość upłynniania, martwicy i powstawania torbieli, bardzo małe natomiast mają większą tendencję do ponownego wchłaniania.

Podstawowa procedura przeszczepu tłuszczu składa się z trzech etapów:

1. sterylnego pobrania tkanki tłuszczowej
2. przygotowania materiału do przeszczepu (odwirowanie, oczyszczenie, separacja komórek tłuszczowych i macierzystych)
3. podania przygotowanych komórek tłuszczowych do gruczołu piersiowego.

Szczególnie istotny jest wybór metody minimalizującej uszkodzenia adipocytów (adipocyty źle reagują na nadmierną manipulację, chłodzenie lub poważne urazy podczas pozyskiwania lub przetwarzania tkanki).

Tkankę tłuszczową można pobierać z różnych obszarów ciała (z jednej lub kilku lokalizacji), najczęściej pozyskiwana jest z brzucha i ud. W przypadku pobierania tkanki tłuszczowej z powłok brzusznych wykonuje się niewielkie nacięcia skóry (zwykle w okolicy pępka), przez które wprowadza się kaniulę do podania znieczulenia tumescencyjnego (by wprowadzenie kaniuli ssącej nie spowodowało dolegliwości bólowych).

Tkanka tłuszczowa może być odsysana za pomocą kaniuli ssącej połączonej ze specjalną wkręcaną strzykawką typu luer-lock (metoda manualna). Inna technika polega na wykorzystaniu ultradźwiękowego systemu VASER umożliwiającego dokładną kontrolę ciśnienia ssania w celu zachowania żywotności komórek tłuszczowych.

Odpowiednio przygotowaną tkankę tłuszczową podaje się z użyciem igły lub cienkiej kaniuli (maks. 300 ml do każdego sutka). Miejsce wkłucia kaniul transportowych znajdują się zwykle w bruzdach podpiersiowych.

Augmentacja piersi autologiczną tkanką tłuszczową umożliwia ujędrnienie i umiarkowane powiększanie piersi oraz jednoczesne usunięcie nadmiaru tłuszczu z brzucha lub ud. Powodzenie metody polega na przyjęciu nowych komórek przez organizm, unaczynieniu tkanki i włączeniu jej do procesów metabolicznych. Od 50 do 80% przeszczepionej tkanki tłuszczowej przyjmuje się i przeżywa4.

Własnopochodna tkanka tłuszczowa, ze względu na naturalną integrację z tkankami i 100% biokompatybilność, wydaje się optymalnym materiałem do augmentacji. Podkreśla się również jej potencjał regeneracyjny, za który odpowiadają (pozyskane z tłuszczu) multipotencjalne komórki macierzyste. Mimo to powiększanie piersi poprzez wszczepienie implantów pozostaje najbardziej rozpowszechnionym sposobem postępowania.

Lipofilling uważany jest za metodę bezpieczną, która ma jednak swoje ograniczenia. W trakcie jednej sesji można powiększyć piersi ok. o 1 rozmiar. W przypadku podania zbyt dużej ilości tkanki podczas jednego zabiegu istnieje ryzyko, że nadmiar transplantatu nie przyjmie się i ulegnie częściowej resorpcji, a po dłuższym czasie dojdzie do powstania zwapnień. Istniały obawy, że może utrudniać to diagnostykę nowotworową (w niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie biopsji, aby potwierdzić diagnozę).

Uzyskanie zadowalającego wyniku estetycznego może wymagać wykonania serii zabiegów.

Zmniejszenie piersi (na czym polega, jakie efekty można osiągnąć)

Zmniejszenie piersi jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w chirurgii plastycznej; umożliwia zmniejszenie masy i poprawę estetyki piersi oraz złagodzenie objawów związanych z przerostem piersi, takich jak maceracja skóry i podatność na infekcje, bóle kręgosłupa, ograniczenie aktywności fizycznej i uprawiania niektórych dyscyplin sportowych.

Operacje redukcyjne piersi (breast reduction) wykonywane są ze wskazań estetycznych i/lub leczniczych. Opisano wiele metod operacyjnych – cięć skórnych, preparowania tkanek, przemieszczania kompleksów brodawkowo-otoczkowych i technik resekcji nadmiaru tkanek.

Plastyka redukcyjna piersi zwykle polega na redukcji tkanki gruczołowej i tłuszczowej oraz odpowiednim opracowaniu skóry. Jednocześnie wykonuje się przemieszczenie kompleksu brodawka-otoczka w prawidłowe położenie, unikając uszkodzeń ukrwienia i unerwienia. Niektóre techniki umożliwiają zachowanie możliwości karmienia piersią.

Płaszcz skórny najczęściej skracany jest w dolnej połowie piersi, w obu kierunkach. W większości przypadków stosowane jest wycięcie w kształcie litery T, której poziome ramię znajduje się w fałdzie podpiersiowym (jego długość zależy od zakresu wycięcia skóry i redukcji narządu), a ramię strzałkowe łączy fałd podpiersiowy z okolicą otoczki. Kompleks otoczka-brodawka, który przemieszczany jest dogłowowo, z reguły pozostaje w łączności z tkanką gruczołową za pośrednictwem paska pozbawionej naskórka skóry (który może znajdować się np. od dołu, od góry, z boków otoczki).

Plastyki redukcyjne piersi wymagają zwykle dłuższych cięć skórnych niż operacje powiększania piersi. Jednak, oprócz najczęściej wykorzystywanych cięć w kształcie kotwicy lub odwróconej litery T (metoda Wise’a) ), operacje przeprowadza się z cięć okołootoczkowych i pionowych oraz z cięć w kształcie liter L i J. Kolejne modyfikacje technik redukcyjnych mają na celu poprawę wyniku estetycznego i zmniejszenie blizn pooperacyjnych.

W redukcjach bardzo dużych piersi najbardziej problematyczne jest przemieszczenie kompleksów brodawkowo-otoczkowych w kierunku dogłowowym i zachowanie ich odpowiedniego ukrwienia.

W przypadku piersi dużych i opadających można rozważyć zastosowanie metody Thoreka, umożliwiającej znaczną redukcję z jednoczesnym podniesieniem piersi. Operacja polega na wycinaniu brodawek wraz z otoczkami, które (po resekcji i uformowaniu gruczołu piersiowego) wszywa się w postaci przeszczepów. Jednak przeszczep kompleksu otoczka-brodawka wiąże się z wyższym ryzykiem zaburzeń czucia, a przecięcie przewodów mlecznych uniemożliwia laktację.

W chirurgii plastycznej najczęściej stosuje się technikę odwróconego T, którą zwykle łączy się z szypułą dolną. W każdym przypadku należy uwzględnić przebieg naczyń krwionośnych, ukrwienie i unerwienie. Kompleksy brodawkowo-otoczkowe można przemieszczać na szypułach przyśrodkowych lub bocznych. W metodzie Mc Kissocka ukrwienie kompleksu brodawka-otoczka pochodzi z dwóch szypuł — górnej i dolnej; niektórzy autorzy preferują preparowanie na szerokich szypułach górnych. W praktyce najistotniejsza jest długość szypuły i anatomiczne, delikatne operowanie.

Do redukcji piersi i (gdy to konieczne) korekcji ptozy można wykorzystać liczne techniki operacyjne, które różni m.in. możliwy do uzyskania efekt: kształt piersi, rozmiar i lokalizacja blizn pooperacyjnych, możliwość karmienia piersią, a także wrażliwość czuciowa kompleksu otoczka-brodawka. O wyborze optymalnej metody decyduje wiele czynników, w tym stopień przerostu piersi: łagodny (< 300 g), średni (300–600 g), duży (600–900 g), bardzo duży (> 900 g).

Szczególna, dostosowana technika wymagana jest zwłaszcza w przypadku dużych piersi i planowanej znacznej redukcji. Nieduże zmniejszenia piersi wykonuje się w taki sposób, by pozostawić możliwie najmniejsze blizny.

Plastyka redukcyjna piersi ma na celu:

• zmniejszenie objętości piersi, z zachowaniem naturalnego kształtu i wyglądu;
• przemieszczenie kompleksu brodawka-otoczka w prawidłowe położenie, z zachowaniem czucia i ukrwienia;
• wycięcie skóry umożliwiające beznapięciowe zamknięcie ran;
• ograniczenie powstawania blizn;
• zachowanie optymalnej ilości tkanki piersi;
• długotrwały efekt zabiegu (jednak kształt zmniejszonych piersi może zmieniać się z czasem – wraz ze zmianami masy ciała, ciążą, procesami starzenia);
• poprawę jakości życia.

Podniesienie piersi (na czym polega, jakie efekty można osiągnąć)

Opadanie piersi (nadmiar skóry w stosunku do objętości miąższu piersi) najczęściej obserwuje się po zmniejszeniu masy ciała, okresie ciąży i karmienia piersią lub z biegiem lat – w wyniku procesów starzenia (u pacjentek w wieku pomenopauzalnym). Efektem jest utrata młodzieńczego konturu piersi i zmiana położenia (obniżenie) tkanek piersi w stosunku do wcześniejszego położenia na klatce piersiowej, zwłaszcza kompleksu brodawka-otoczka.

Celem mastopeksji (podniesienia piersi) jest poprawa estetyki i kształtu piersi oraz przemieszczenie kompleksu brodawka-otoczka we właściwe położenie.

Techniki mastopeksji różnią się m.in. rodzajem/kształtem cięcia (i pooperacyjnych blizn), możliwością repozycjonowania miąższu, zastosowaniem implantów. W większości przypadków stosuje się techniki zaczerpnięte z plastyki redukcyjnej piersi, które pozwalają zachować możliwie największą ilość tkanek. Istotna jest nie tylko tkanka gruczołowa, ale też deepitelizowana skóra wykorzystywana do wypełniania i modelowania piersi.

Stopień ptozy (opadania) piersi ocenia się na podstawie klasyfikacji Regnaulta1, uwzględniającej położenie kompleksu brodawka-otoczka (nipple-areola complex, NAC) względem fałdu podpiersiowego (inframammary fold, IMF):

• pseudoptoza – NAC powyżej IMF;
• typ I (łagodny) – NAC na wysokości IMF lub 1 cm poniżej;
• typ II (umiarkowany) – NAC 1–3 cm poniżej IMF;
• typ III (ciężki) – NAC znajduje się w najniższej części piersi, znacznie poniżej IMF (> 3 cm).

W jednej z najczęściej stosowanych technik mastopeksji cięcie biegnie wokół otoczki, pionowo w dół i poziomo wzdłuż fałdu pod piersią. Istnieją też inne metody podnoszenia piersi, eliminujące cięcie pionowe i/lub poziome.

Korekcje niewielkiej ptozy mogą być wykonywane z cięć okołootoczkowych, ale metoda związana jest z ryzykiem utraty projekcji piersi/spłaszczenia piersi.

Mastopeksja okołootoczkowa może być wykonywana jako proste odnaskórkowanie okołootoczkowe z prostym zamknięciem, bez repozycjonowania miąższu piersi. Technika może być wystraczająca w przypadku niewielkiej ptozy, gdy NAC nie wymaga przemieszczenia o więcej niż 2 cm.

Metoda Benellego umożliwia przemieszczenie miąższu i niewielkie wycięcie skóry (wokół otoczki); może być stosowana w celu korekcji łagodnego i umiarkowanego opadania piersi.

Metoda pionowej blizny może być stosowana do korekcji ptozy każdego stopnia/typu (I-III). Umożliwia większy zakres resekcji skóry i uniesienia kompleksu brodawka-otoczka; pozwala uzyskać dobrą projekcję piersi.2 Istnieje wiele technik mastopeksji pionowej (metody Lassusa, Hammonda, Hall-Findlay i in.)

Korekcje znacznej ptozy (III stopnia) wykonuje się zwykle z cięć w kształcie kotwicy lub odwróconej litery T.

Kompleksy brodawkowo-otoczkowe można przemieszczać w postaci złożonych płatów uszypułowanych przyśrodkowo, bocznie lub od góry. Stosuje się deepitelizowane (pozbawione naskórka) płaty skórne, które zeszywa się z dolnym brzegiem mięśnia piersiowego większego.

 

Wyświetl ten post na Instagramie

 

Post udostępniony przez dr n. med. Wojciech Rybak (@drwojciechrybak)

Efektem samej mastopeksji jest uniesienie i nieznaczne zmniejszenie piersi. U pacjentek z ptozą, które nie są zadowolone z wypełnienia górnego bieguna piersi i chciałyby przywrócić jego objętość lub powiększyć piersi, należy rozważyć mastopeksję połączoną z augmentacją jako procedurę jedno- lub dwuetapową. W ostatnich latach rośnie liczba wykonywanych zabiegów mastopeksji z jednoczesnym wszczepieniem implantów silikonowych.

Redukcja otoczki sutkowej (na czym polega, jakie efekty można osiągnąć)

Przerost otoczki sutkowej może mieć charakter wrodzony i wiązać się z różnymi postaciami deformacji piersi, jednak w większości przypadków pojawia się po okresie ciąży i karmienia piersią (może łączyć się z przerostem piersi i/lub brodawek sutkowych). Mówiąc w pewnym uproszczeniu, naturalne procesy starzenia i (towarzyszące im) opadanie piersi związane są ze stopniowym powiększaniem otoczek sutkowych.

Opracowano różne techniki redukcji średnicy otoczki. W przypadku obwodowych redukcji okołootoczkowych (circumferential periareolar reduction) blizna pooperacyjna znajduje się na granicy otoczki i otaczającej skóry piersi. Ich modyfikacje wymagają zwykle założenia szwu o przedłużonym wchłanianiu lub niewchłanialnego, zgodnie z techniką „round block” opisaną przez Benellego, co zapobiega rozciąganiu otoczki w przyszłości. Stosując odpowiednie metody i instrumenty, zaznacza się (po naciągnięciu skóry) oczekiwaną średnicę otoczki, następnie średnicę wymagającą korekcji. Skóra między tymi dwoma pierścieniami jest usuwana lub (częściej) deepitelizowana. Szew purse-string („kapciuchowy”) umieszcza się głęboko w warstwie skóry właściwej piersi i napina do uzyskania oczekiwanej średnicy otoczki. Następnie zakłada się szwy (szew ciągły) łączące skórę otoczki (obwódkę) ze skórą piersi (zbliżając brzegi rany bez wytwarzania dużego napięcia).

Istnieje pewne ryzyko, że blizna na pograniczu otoczki i skóry piersi może ulec przerostowi i wymagać korekty, dlatego niektórzy autorzy preferują inne metody redukcji średnicy otoczki – z blizną pooperacyjną u podstawy brodawki sutkowej. Podczas redukcji wewnątrzotoczkowej (intra-areolar), opisanej przez Lai, zaznaczane są dwie linie nacięcia: wewnętrzna (wokół podstawy brodawki) i zewnętrzna (w odległości ≤1,5 cm od obwodu otoczki). Skóra między okręgiem wewnętrznym i zewnętrznym jest deepitelizowana. Obwodowy płat skórny (pozostała część otoczki) jest podminowywany z zachowaniem odpowiedniej grubości tkanki podskórnej (by zapobiec martwicy brzegów skóry). Po uzyskaniu hemostazy zakłada się dwa szwy purse-string łączące otoczkę (skórę właściwą) z podstawą brodawki. Zakłada się szwy skórne. Nazwa techniki (areolar reduction with inner doughnut incision) nawiązuje do kształtu deepitelizowanej skóry, przypominającego amerykańskiego pączka z dziurką (doughnut).

Efektem redukcji otoczki sutkowej jest zmniejszenie jej rozmiaru (średnicy), poprawa estetyki i uzyskanie odpowiednich proporcji (skorygowanej otoczki do brodawki sutkowej i do rozmiarów piersi). Zmniejszenie otoczki sutkowej bardzo często stanowi element mastopeksji lub plastyki redukcyjnej piersi; może być łączone również z wszczepieniem implantów z cięć okołootoczkowych, korekcją piersi tabularnych/bulwiastych (wymagających redukcji kompleksów otoczka-brodawka) lub z chirurgicznymi metodami leczenia ginekomastii.