Stulejka

Stulejka to zwężenie napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie poniżej żołędzi. Stan wynika głównie z dysproporcji między szerokością napletka a średnicą żołędzi. Stulejka u dzieci występuje u 8% pacjentów w wieku 6-7 lat i u 1% młodych mężczyzn w wieku 16-17 lat. Wielu autorów wyróżnia stulejkę fizjologiczną i stulejkę patologiczną, a stulejka jest zawsze określeniem patologicznym.

U młodszych pacjentów mamy do czynienia z fizjologicznie wąskim napletkiem, który nie wymaga leczenia operacyjnego i jest sprawą całkowicie fizjologiczną. U dzieci blaszka wewnętrzna napletka i żołądź prącia są sklejone (zrośnięte): mają wspólny nabłonek. To prawidłowe zjawisko, które najczęściej ustępuje samoistnie z czasem – pod wpływem czynników hormonalnych i wzrostowych.

Źródłem problemów zdrowotnych i dolegliwości bywa stulejka patologiczna, np. wtórna do nawracających stanów zapalnych, urazów, mikrourazów napletka i żołędzi prącia. W leczeniu zwężonego napletka stosuje się metody zachowawcze (miejscową terapię sterydową) i zabiegowe (obrzezanie, plastykę napletka).

Co to jest stulejka?

Pojęcie stulejki ściśle wiąże się z anatomią męskiego układu płciowego. Przypomnijmy krótko, że prącie składa się z:

• nasady (część tylna),
• trzonu (część środkowa),
• żołędzi (część przednia).

Przednia część trzonu i żołądź należą do ruchomej części prącia. Na wierzchołku żołędzi leży ujście zewnętrzne cewki moczowej. Żołądź pokryta jest przez napletek (preputium), zbudowany z blaszki wewnętrznej (od strony żołędzi prącia) oraz blaszki zewnętrznej. Napletek pełni funkcję ochronną wobec żołędzi – zabezpiecza przed szkodzeniami mechanicznymi i wysuszeniem; zapewnia także ochronę immunologiczną.

Podczas wzwodu napletek odsłania żołądź prącia. Poniżej ujścia cewki moczowej znajduje się wędzidełko, które łączy żołądź z blaszką wewnętrzną napletka. Wędzidełko bierze udział w odprowadzaniu napletka.

Napletek zawiera m.in. komórki Langerhansa, które stanowią pierwszą linię obrony organizmu i współtworzą układ miejscowej odporności skóry. Komórki Langerhansa zapoczątkowują reakcję immunologiczną; mają zdolność „prezentacji antygenu” – wychwytują antygeny zewnętrzne (np. antygeny wirusowe), przetwarzają je i prezentują innym komórkom układu odpornościowego (limfocytom T).

Napletek zawiera komórki Merkla, pełniące funkcję receptorów dotyku (odbierają wrażenia dotykowe z otoczenia). Poza tym znajdują się tu ciałka Vatera-Paciniego (receptory nacisku i wibracji) i ciałka Meissnera – receptory czuciowe, które reagują na delikatne bodźce czuciowe, lekkie, powierzchowne doznania wibracyjne i drżenia. Należy wspomnieć też o obecności wolnych zakończeń nerwowych, które przekazują do układu nerwowego czucie bólu i temperatury. Bardzo dobrze unerwiona jest wewnętrzna blaszka napletka.

Najczęściej stulejkę definiuje się jako uniemożliwienie odprowadzenia napletka do rowka zażołędnego (wgłębienia między żołędzią a trzonem prącia). U podstaw problemu leżeć może zwężony napletek lub blizna uniemożliwiająca jego retrakcję.

Tzw. fizjologicznie wąski napletek występuje u większości chłopców po urodzeniu i nie jest powodem do niepokoju. To wynik naturalnego zlepu między napletkiem, a żołędzią prącia. Stan z biegiem czasu najczęściej ustępuje samoistnie. W trakcie wzrostu prącia okresowe wzwody i wydzielina (mastka), która kumuluje się pod napletkiem, stopniowo oddzielają go od żołędzi. Mastka to gęsta, biała wydzielina widoczna pod napletkiem w formie małych białych pereł, pozwalającą na prawidłowe oddzielenie się napletka od żołędzi. Nie jest to stan zapalny.

Szacuje się, że u 99 proc. 16-latków możliwa jest retrakcja (naciąganie) napletka. Uważa się, że fizjologicznie wąski napletek powinien być odprowadzalny (najpóźniej) u 17-latków.

Zobacz także: Problemy z napletkiem – rozpoznanie i leczenie

Zwężony napletek u chłopców i mężczyzn

Nie zapominajmy, że zespolenie wewnętrznej blaszki napletka z żołędzią, które występuje u niemal wszystkich noworodków, jest zjawiskiem fizjologicznym. Nie zaleca się przedwczesnego, siłowego odklejania napletka.

Naturalny proces odklejania napletka wspierany jest przez:

• Gromadzenie się mastki pod napletkiem – białej lub żółtej, serowatej wydzieliny złożonej głównie ze złuszczonego nabłonka (wyścielającego napletek od strony żołędzi), łoju, resztek moczu i nasienia. Mastka zawiera również obfitą florę bakteryjną, dlatego należy usuwać ją w czasie mycia (unikając forsownych prób odprowadzania napletka).
• Samoistne wzwody, które mogą występować już w okresie noworodkowym i niemowlęcym. To zjawisko całkowicie prawidłowe u małych chłopców, w żaden sposób niezwiązane z aktywnością seksualną.
• „Balonik” w czasie oddawania moczu, wynikający z wąskiego ujścia napletka (któremu nie towarzyszą żadne objawy chorobowe).

Dzięki tym czynnikom pod napletkiem powoli tworzy się przestrzeń podnapletkowa nawilżana przez wydzielinę prostaty, pęcherzyków nasiennych i gruczołów cewkowych, która w życiu dorosłym ułatwia wprowadzenie prącia do pochwy.

Dzięki obecności włókien mięśniowych i włókien elastycznych w napletku możliwe są jego zmiany objętościowe w stanie wzwodu (wówczas napletek lub jego część ulega rozciągnięciu wzdłuż prącia). Większa ilość włókien elastycznych w skórze właściwej napletka odpowiada za charakterystyczne pofałdowanie nabłonka i powstawanie „czubka/dzióbka” napletka wokół żołędzi.

U mężczyzn w warunkach prawidłowych napletek powinien bez oporu i jakichkolwiek dolegliwości zsuwać się z żołędzi do rowka zażołędnego. Wędzidełko zapobiega nadmiernemu zsuwaniu napletka (poza rowek zażołędny).

Stulejka u dzieci, stulejka u dorosłych

W przypadku fizjologicznie wąskiego napletka (w pierwszych latach życia) nie zaleca się prób jego retrakcji (odsuwania). Takie działania prowadzą do powstawiania stulejki! Napletki odprowadzalne zaś należy bardzo ostrożnie odciągać podczas kąpieli (tylko do pierwszego oporu). Po przemyciu wodą z delikatnym mydłem i usunięciu mastki, ponownie nasuwamy napletek na żołądź. Pamiętajmy, że prawidłowa higiena napletka to istotny element profilaktyki stanów zapalnych, zakażeń i ich powikłań.

Należy unikać wszelkich forsownych, siłowych prób odprowadzania napletka u dzieci. Energiczne manipulacje mogą powodować urazy, mikrourazy i – w konsekwencji – odpowiadać za bliznowacenie. W wyniku procesów gojenia odkłada się tkanka łączna – powstaje blizna, która ma tendencje do obkurczania się i dodatkowego usztywniania napletka. W ten sposób można przyczynić się do tzw. stulejki jatrogennej.

Noworodki i niemowlęta są szczególnie narażone na jatrogenne urazy i uszkodzenia skóry. Pamiętajmy, że proces „odklejania” napletka jest rozciągnięty w czasie – może trwać wiele lat i zwykle (jeśli nie wywołuje objawów chorobowych, na przykład stanów zapalnych lub zatrzymania moczu) nie wymaga interwencji.

Czynniki jatrogenne często leżą u podstaw załupka (paraphimosis) – powikłania stulejki, które rozwija się nie tylko u nastolatków i dorosłych mężczyzn, ale również u kilkuletnich chłopców. Jego istotą jest uniemożliwienie odprowadzenia (cofniętego wcześniej) napletka na żołądź prącia. Wąski pierścień skórny uciska napletek i żołądź, dochodzi do upośledzenia odpływu limfy, narastającego obrzęku, zaburzeń przepływu żylnego i tętniczego. Nieleczony załupek może w krótkim czasie spowodować martwicę żołędzi.

Załupek to stan nagły w urologii, który wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Postępowanie polega na manualnym nasunięciu napletka na żołądź. Jeśli procedura okaże się nieskuteczna, konieczne jest leczenie chirurgiczne. W późniejszym terminie rozważa się wykonanie plastyki napletka.

Niedostateczna higiena napletka może przyczynić się do ostrego stanu zapalnego żołędzi (balanitis), który często przebiega z zapaleniem napletka (balanoposthitis). Stan rozwija się w następstwie namnożenia patogenów w mastce zalegającej pod napletkiem. W jego przebiegu występuje ból, zaczerwienienie, wypływ treści ropnej i objawy ogólnoustrojowe (gorączka, uczucie osłabienia). Leczenie najczęściej polega na nauczeniu pacjenta prawidłowej higieny, czasami wymaga jednak antybiotykoterapii. W skrajnych przypadkach z powodu całkowitego zwężenia napletka może dojść nawet do zatrzymania moczu. Taki stan wymaga pilnego leczenia operacyjnego.

Stulejka patologiczna i towarzyszące jej dolegliwości mogą rodzić problemy natury psychologicznej i emocjonalnej, zwłaszcza u chłopców w okresie dojrzewania. Nierzadko prowadzą do zaburzeń wzwodu prącia, stanów depresyjnych i unikania stosunków płciowych w dorosłym życiu.

Rodzaje stulejek: częściowa, całkowita i nabyta

W praktyce najczęściej wyróżnia się:

• fizjologicznie wąski napletek: napletek nieodprowadzalny, w dystalnym (końcowym) odcinku wąski i niezmieniony bliznowato;
• stulejkę wtórną (nabytą), patologiczną: napletek nieodprowadzalny, w dystalnym (końcowym) odcinku wąski i zmieniony bliznowato (pozapalny, jatrogenny).

Często dzieli się też stulejkę na:

• całkowitą (uniemożliwione odsłonięcie żołędzi);
• częściową (utrudnione odsłonięcie żołędzi):

– można częściowo odsłonić żołądź,

– można w pełni odsłonić żołądź w stanie zwisu prącia (bez erekcji), ale pojawia się istotne utrudnienie/uniemożliwienie odprowadzenia napletka w stanie wzwodu,

– można w pełni odsłonić żołądź – zarówno w stanie spoczynku, jak i wzwodu, ale w stanie wzwodu dochodzi do zaciskania napletka w rowku zażołędnym.

Stulejka całkowita uniemożliwia przestrzeganie zasad higieny intymnej, co zwiększa ryzyko zapaleń dróg moczowo-płciowych. Wyniki badań wykazują, że nawracające stany zapalne dróg moczowych u mężczyzn należą do istotnych czynników ryzyka raka prącia oraz ryzyka raka szyjki macicy (u partnerek seksualnych).

Stulejka ma tendencje do powiększania się. Próby siłowego odprowadzania zwężonego napletka lub napięcie w trakcie wzwodu przyczyniają się do pęknięć i mikropęknięć napletka, wtórnych infekcji i bliznowacenia. W efekcie gojenia ran i procesów bliznowacenia ujście napletka zwęża się jeszcze bardziej. W najcięższych przypadkach dochodzi do krytycznego zarośnięcia napletka i istotnego utrudnienia lub zablokowania odpływu moczu.

Przyczyny stulejki

Za stulejkę odpowiadać mogą:

• nieprawidłowe zabiegi pielęgnacyjne w okresie noworodkowym i niemowlęcym;
• niedostateczna higiena okolic intymnych;
• stany zapalne cewki moczowej, żołędzi i napletka;
• cukrzyca (zwłaszcza źle kontrolowana) i jej powikłania. Z cukrzycą wiąże się wyższe ryzyko nawracających zakażeń układu moczowego, poza tym zaburzeniom gospodarki węglowodanowej towarzyszą zaburzenia procesu gojenia ran.
• BXO (Balanitis Xerotica Obliterans)

Zakażenia wynikające z niedostatecznej higieny oraz przedwczesne, forsowne próby odprowadzania zwężonego napletka bardzo często odpowiadają za zbliznowacenie pierścienia napletka i powstanie następowych zmian bliznowatych. Do rozwoju stulejki prowadzić mogą ostre i przewlekłe stany zapalne żołędzi i napletka. Krótkie wędzidełko napletkowe również przyczynia się do trudności w retrakcji napletka i jego zatrzymywania w przedniej części żołędzi oraz często powoduje brzuszne przygięcie prącia, które uniemożliwia penetrację pochwy podczas stosunków płciowych.

Jak rozpoznać stulejkę?

Prawidłowy napletek chłopca w okresie noworodkowym i niemowlęcym ma wrzecionowaty kształt, zakończony wąskim otworem (ujściem). Co istotne, pozbawiony jest jakichkolwiek blizn. Podczas prób lekkiego naciągania blednie na szczycie; wówczas przez ujście napletka zaczyna wynicowywać się (uwidaczniać) fragment blaszki wewnętrznej.

Początkowe trudności w odprowadzaniu zwężonego napletka pacjenci zgłaszają zwykle w gabinecie lekarza pediatry lub internisty. Stulejkę rozpoznaje się na podstawie badania fizykalnego i wywiadu lekarskiego. Badania dodatkowe wykonuje się w przypadku współistniejących stanów zapalnych, zakażeń. Podstawowe zadanie lekarza oceniającego zewnętrzne narządy płciowe chłopca polega na odróżnieniu rozwojowych postaci napletka od patologicznej stulejki. Lekarz ocenia m.in. morfologię napletka, szerokość pierścienia (ujścia zewnętrznego) i stopień jego odprowadzalności.

Skala odprowadzenia napletka wg Meuli:

• stopień I: napletek całkowicie odprowadzalny z widocznym przewężeniem za rowkiem zażołędnym;
• stopień II: napletek częściowo odprowadzalny, możliwe częściowe uwidocznienie żołędzi;
• stopień III: napletek częściowo odprowadzalny, możliwe uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej;
• stopień IV: napletek nieodprowadzalny.

W rozpoznaniu można również sugerować się klasyfikacją typów odprowadzenia napletka wg Kayaba:

• stopień I: napletek całkowicie nieodprowadzalny,
• stopień II: można uwidocznić zewnętrzne ujście cewki moczowej,
• stopień III: napletek zsuwa się do połowy odległości od korony żołędzi,
• stopień IV: retrakcja nad koronę żołędzi,
• stopień V: napletek w pełni odprowadzalny.

Lekarz POZ może skierować pacjenta do poradni chirurgii dziecięcej lub urologicznej celem kwalifikacji do zabiegu.

Zwężony napletek – domowe sposoby. Czy maści są skuteczne?

Dowiedziono, że odpowiednia edukacja małych pacjentów i ich rodziców na temat higieny (mycie letnią wodą z delikatnym mydłem) i zasad delikatnego odprowadzania napletka (w czasie kąpieli lub oddawania moczu) może zapobiec zmianom patologicznym. Aktualnie brak jednoznacznych wytycznych, które wskazywałyby, kiedy (w jakim wieku) należy rozpocząć próby odprowadzania napletka.

U najmłodszych chłopców napletek jest długi z wąskim, mało elastycznym ujściem zewnętrznym. Mimo to dzieci z przyklejonym napletkiem zwykle nie mają żadnych problemów podczas oddawania moczu. To stan fizjologiczny – dlatego część ekspertów nie zaleca manipulacji na napletku u zdrowych chłopców (bez objawów chorobowych) co najmniej do 3. roku życia. Dzieci z nieodprowadzalnym napletkiem, które ukończyły 4. rok życia na ogół kieruje się na konsultację do chirurga dziecięcego. Zwykle stan nie wymaga żadnej interwencji (jedynie obserwacji). Jeśli nie ulega stopniowej poprawie, zaleca się leczenie zachowawcze: miejscową aplikację glikokortykosteroidów na wąskie ujście napletka.

Stulejka występująca częściej u dorosłych pacjentów z reguły wymaga leczenia operacyjnego. W takich przypadkach sterydoterapia ma niską skuteczność.

Wystąpienie objawów klinicznych u małego pacjenta (nawet w wieku niemowlęcym) jest wskazaniem do aktywnego postępowania terapeutycznego. Zaniepokoić powinny nawracające zakażenia układu moczowego, trudności w oddawaniu moczu (z balonowatym rozciąganiem napletka) lub nawracające stany zapalne napletka. W takim przypadku chłopca należy skierować na konsultację do doświadczonego chirurga lub urologa dziecięcego.

Jak wygląda zabieg na stulejkę?

U pacjentów z pogrubiałym, zmienionym bliznowato pierścieniem napletka, który można odprowadzać jedynie w stopniu minimalnym, w pierwszej kolejności rozważa się leczenie chirurgiczne.

Leczenie obejmuje operację stulejki lub obrzezanie. Do stosowanych, przyjętych technik operacyjnych należy np. technika Gasińskiego, technika Schloffera. Zabiegi przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (przewodowym prącia) lub ogólnym. Wskazaniem do operacyjnego leczenia stulejki są nawracające zakażenia miejscowe, infekcje dróg moczowych.

Plastyka napletka to procedura mniej inwazyjna niż obrzezanie. Obejmuje chirurgiczne nacięcia i ponowne zszycie napletka w taki sposób, by odpowiednio poszerzyć jego ujście. Zabieg pozwala zachować napletek, jednak wiąże się z ryzykiem nawrotu stulejki. Obrzezanie (usunięcie części lub całości napletka) również umożliwia wyleczenie stulejki. Ryzyko nawrotu stulejki po obrzezaniu jest nieco mniejsze.

Obrzezanie należy do bezpiecznych procedur operacyjnych, z niskim odsetkiem powikłań. W jego przebiegu chirurg usuwa zwężony napletek i zszywa skórę prącia. W niektórych przypadkach, gdy występuje brzuszne przygięcie prącia, wraz z obrzezaniem wykonuje się frenuloplastykę, czyli podcięcie i wydłużenie krótkiego wędzidełka napletka.

Do powikłań obrzezania należy m.in. obrzęk, zakażenie, rozejście się rany pooperacyjnej.

Kto wykonuje operację stulejki?

Chirurgiczne leczenie stulejki przeprowadza się w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych. Obrzezanie i plastykę napletka wykonuje się w prywatnych klinikach i w szpitalach na oddziałach urologicznych. Zabiegi przeprowadzają chirurdzy dziecięcy, urolodzy, chirurdzy plastyczni.

Zabiegi są wykonywane w trybie chirurgii jednego dnia (pacjent wraca do domu w dniu zabiegu), czasem jednak lekarz może zalecić kilkudniową hospitalizację (np. w przypadku dzieci). Czynniki te wpływają na koszt operacji.

Zabieg trwa około godzinę. Ból pooperacyjny można łagodzić środkami przeciwbólowymi – zgodnie z zaleceniami lekarza. Zazwyczaj zaleca się stosowanie opatrunków jałowych oraz noszenie dopasowanych bokserek, a także unikanie forsownego wysiłku fizycznego, kąpieli w wannie oraz abstynencję seksualną (przez około 4 tygodnie). Po leczeniu chirurgicznym pacjent może odczuwać wzmożoną wrażliwość prącia na bodźce mechaniczne.

Efekt końcowy zwykle jest satysfakcjonujący, pamiętajmy jednak, że zależy od wielu czynników, również od indywidualnych warunków anatomicznych pacjenta.

Pacjentów borykających się z problemem i zainteresowanych konsultacją z lekarzem zapraszamy do kontaktu.

Zabieg na stulejkę Wrocław

W Ars Estetica we Wrocławiu procedurę leczenia stulejki przeprowadza dr n. med. Agnieszka Burkacka.

Zabieg na stulejkę Warszawa

W Warszawie leczeniem stulejki zajmuje się dr Michał Kowalczewski.

Artykuł opracowała dr n. med. Agnieszka Burkacka.

Zachęcamy również do zapoznania się z innymi materiałami dotyczącymi leczenia stulejki i obrzezania:

• Co to jest obrzezanie i na czym polega?
• Jak leczyć stulejkę? Operacja stulejki – zabieg krok po kroku

Źródła:

Angotti R., Molinaro F., Ferrara F. et al. Preputialplasty: can be considered an alternative to circumcision? When, how, why? Experience of Italian centre. Gland Surgery. 2018; 7 (2): 228–233.

Benson M., Hanna M.K. Prepuce sparing: Use of Z-plasty for treatment of phimosis and scarred foreskin. Journal of Pediatric Urology. 2018; 14 (6): 545.e1-545.e4. 

Njomnang Soh P., Vidal F., Huyghe E.et al. Urinary and genital infections in patients with diabetes: How to diagnose and how to treat. Diabetes & Metabolism. 2016; 42 (1): 16–24. 

Edwards S.K., Bunker C.B., Ziller F. et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. International Journal of STD & AIDS. 2014; 25 (9): 615–626.

Kuehhas F.E., Miernik A., Weibl P. et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans in boys younger than 10 years presenting with phimosis. Urologia Internationalis. 2013; 90 (4): 439–442.

Reddy K., Kogan S., Gluck S.A. Jatrogenne uszkodzenia skóry u dzieci – rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie. Grzegorczyk-Maślanka (tłum.). Medycyna Praktyczna Pediatria. 2012; 3: 53–67.

Szmidt J., Kużdżał J. (red.). Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010. 

Wagner. A. A. (red.). Chirurgia dziecięca. Poradnik dla lekarza pierwszego kontaktu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

Domagała W., Chosia M., Urasińska E. Podstawy patologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

Newman T. Top 10 things you didn’t know about your penis. https://www.medicalnewstoday.com/articles/320748.php?sr, data dostępu: 20.12.2018.

Pietrzyk J., Szajewska H., Mrukowicz J. (red.). ABC zabiegów w pediatrii: podręcznik dla studentów medycyny, pielęgniarek i lekarzy. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.   

Meuli M., Briner J., Hanimann B. et al. Lichen Sclerosus et Atrophicus Causing Phimosis in Boys: A Prospective Study with 5-Year Followup After Complete Circumcision. Journal of Urology. 1994; 152: 987–989.

Warchoł S. Zasady postępowania z napletkiem u chłopców. https://forumpediatrii.pl/artykul/zasady-postepowania-z-napletkiem-u-chlopcow, data dostępu: 20.12.2018.

Raban M. Żak A., Litak J. et al. Stulejka – jeszcze fizjologia czy już patologia? Journal of Education, Health and Sport. 2017; 7 (7): 605–613.

Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kato T. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. The Journal of urology. 1996;156(5):1813-5).

Wąsowska-Królikowaska K. Pytania do specjalisty. Pediatria po Dyplomie. 2009; 1 (13): 95 – 98.

Pietrzyk J. Czy diagnostyka i leczenie zakażeń układu moczowego u dzieci pozostaje nadal przedmiotem kontrowersji? Przegląd Lekarski 2011; 1 (68): 4–9.

Borkowski A. Urologia – podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Michajłowski I. (2010) Diagnostyka i leczenie dermatoz męskich narządów płciowych w materiale Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii GUMed. (Rozprawa doktorska). Gdańsk: Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.