Leki na żylaki

Zachowawcze, farmakologiczne metody terapii żylaków mogą podnosić komfort życia pacjentów, ale nie mogą całkowicie wyleczyć choroby. Jak działają leki flebotropowe? Jaki składnik najczęściej znajduje się w lekach? Co jeszcze warto wiedzieć na temat farmakoterapii w kontekście leczenia żylaków?

Zmniejszają objawy, ale nie leczą

Leki flebotropowe, które stosuje się w leczeniu chorób żył, mogą zwiększać napięcie żylne, redukować przepuszczalność naczyń włosowatych, lepkość krwi i – w konsekwencji – zmniejszać objawy przewlekłej niewydolności żył, jak ciężkość nóg, dyskomfort, świąd, parestezje, nocne kurcze mięśniowe czy ból w przebiegu żyły. Jednak nie mogą zastąpić inwazyjnych metod leczenia żylaków, jak skleroterapia, metody wewnątrznaczyniowe i zabiegi chirurgiczne.

Leki flebotropowe

Żylaki kończyn dolnych – rozszerzone, wydłużone żyły o krętym przebiegu – stanowią kliniczny objaw przewlekłej niewydolności żylnej (chronic venous insufficiency; CVI). W leczeniu żylaków stosuje się nie tylko farmakoterapię, ale też metody uciskowe (kompresjoterapia), skleroterapię, leczenie wewnątrznaczyniowe i leczenie chirurgiczne.

Leki flebotropowe, stosowane w leczeniu chorób żył, mogą występować w postaciach doustnej (np. tabletki) lub miejscowej (żele, maści). To szeroka grupa leków, wśród której wymienia się flawonoidy i inne związki, często wyciągi roślinne (np. rutyna, diosmina, wyciąg z nasion winogron, wyciąg z nasion kasztanowca). Do leków dostępnych bez recepty w naszym kraju należą preparaty diosminy, escyny, wyciąg z nasion kasztanowca (w połączeniu z innymi związkami) i rutyna z kwasem askorbinowym. W Polsce substancje te dostępne są także jako suplementy diety i wyroby medyczne, które mają w składzie poszczególne związki (pojedynczo lub w skojarzeniu).

Leki flebotropowe, powszechnie stosowane w Europie, zajmują istotne miejsce w leczeniu chorób żył.  Najliczniejszą grupę stanowią leki pochodzenia roślinnego; najczęściej stosowane substancje to bioflawonoidy. Najpopularniejsze preparaty zawierają zmikronizowaną diosminę i hesperydynę (w stosunku 9:1). Diosmina wykazuje (udowodniony) korzystny wpływ na mikrokrążenie, poprawia napięcie naczyń krwionośnych i zmniejsza ich przepuszczalność. Hesperydyna wykazuje działanie synergistyczne z diosminą; zmniejsza przepuszczalność włośniczek i działa przeciwobrzękowo.

Zobacz także: Obrzęki nóg – dlaczego nogi puchną?

Jaki składnik najczęściej znajduje się w lekach?

Największą grupę leków flebotropowych stanowią benzopirony – dzięki metodom technologii farmaceutycznej (jak mikronizacja) zwiększyła się ich biodostępność i skuteczność terapeutyczna. W leczeniu żylaków wykorzystuje się zwłaszcza gamma-benzopirony (flawonoidy), do których należą liczne barwniki roślinne. Do najczęściej stosowanych i najlepiej przebadanych substancji należy diosmina, wyizolowana z wyciągów roślin z grupy Rutaceae, obecnie otrzymywana na drodze syntezy.

Diosmina (z grupy glikozydowanych flawonoidów) jest dobrze tolerowana; może wchłaniać się też przez skórę. Mikronizacja cząsteczek frakcji flawonoidów istotnie poprawiło ich wchłanianie z przewodu pokarmowego, zwiększając tym samym biodostępność leku (wyniki badań klinicznych wykazały, że mniejsze cząsteczki łatwiej się wchłaniają). Metoda mikronizacji umożliwiła zmniejszenie cząsteczek flawonoidów z 60 do 2 mikronów.

Zmikronizowana, oczyszczona frakcja flawonoidów wywiera korzystny wpływ na naczynia żylne, mikrokrążenie i naczynia limfatyczne:

• zwiększa napięcie żył
• poprawia odpływ chłonki
• poprawia przepływ i uszczelnia naczynia w mikrokrążeniu
• działa przeciwzapalnie.

Zmikronizowana diosmina, stosowana długoterminowo (zwykle w dawce 500–1000 mg na dobę), znajduje zastosowanie w leczeniu obrzęków i objawów przewlekłej niewydolności żylnej (jak uczucie dyskomfortu i „ciężkości nóg”, świąd, kurcze mięśniowe w nocy, ból, obrzmienie).

Zobacz także: Ból kończyn dolnych – jak bolą żylaki?

Działanie potwierdzono w badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą. Zaobserwowano poprawę jakości życia pacjentów, jednak skuteczność działania spada wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej. W kilku pracach opisano poprawę gojenia owrzodzenia żylnego.

Jakie preparaty warto stosować, jeśli mamy żylaki?

Prócz opisanych wyżej diosminy i hesperydyny w leczeniu żylaków stosuje się też inne substancje pochodzenia naturalnego, jak: rutyna, trokserutyna i oksyrutyna, wyciągi roślinne zawierające saponiny (z kasztanowca, ruszczyka kolczystego). Saponiny zmniejszają przepuszczalność włośniczek , hamując wysięk  i redukując obrzęk; ponadto poprawiają elastyczność naczyń krwionośnych.

Kłącze ruszczyka kolczystego zawiera:

• saponiny steroidowe (m.in. ruscynę, neoruskogeninę, ruskozyd, ruskogeninę)
• flawonoidy, fitosterole, triterpeny, kumaryny, alkaloidy.

Preparaty, które zawierają saponiny z kłącza ruszczyka kolczastego:

• zapobiegają zastojom krwi i limfy
• zapobiegają obrzękom i wysiękom okołonaczyniowym
• hamują działanie enzymu elastazy (uszkadzającego naczynia krwionośne).

Do syntetycznych substancji wykorzystywanych w leczeniu żylaków należy trybenozyd (analog glukofuranozydu), który:

• zmniejsza przekrwienie i obrzęk tkanek (ograniczając uszkodzenia śródbłonka naczyniowego)
• zwiększa napięcie ściany naczyń
• zmniejsza przepuszczalność naczyniową
• zwiększa odpływ żylny
• działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie.

W leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej zastosowanie znajduje również dobesylan wapnia (2,5-dihydroksybenzenosulfonian wapnia), który bezpośrednio wpływa na śródbłonek oraz:

• zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych i zwiększa ich wytrzymałość mechaniczną włośniczek, zapobiegając wysiękom i poprawiając mikrokrążenie
• zwiększa napięcie ścian żylnych, co zapobiega zastojom krwi i chroni przed tworzeniem zakrzepów.

Zobacz także: Zakrzepica żylna – objawy, badania i leczenie

Jak działają tabletki na żylaki?

Dokładnej analizy skuteczności doustnych leków flebotropowych dokonano w (aktualizowanym) przeglądzie systematycznym, obejmującym takie bazy danych, jak: Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, platformę World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform oraz rejestr badań Clinicaltrials.gov. Do metaanalizy zakwalifikowano tylko randomizowane badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą.

Otrzymane dane naukowe wskazują, że leki flebotropowe (nieznacznie) zmniejszają obrzęki kończyn dolnych. Mogą wywierać nieduży wpływ na proces leczenia owrzodzeń żylnych oraz w niewielkim stopniu podnosić jakość życia chorych. Wyniki wcześniejszych przeglądów sugerują również korzyści w leczeniu zmian troficznych, bolesnych skurczów mięśni, zespołu niespokojnych nóg i parestezji.

W składzie leków doustnych (np. tabletek powlekanych, musujących, kapsułek) znajdują się (opisane wyżej) diosmina i hesperydyna (kojarzone w preparatach złożonych). Poza tym preparaty doustne mogą zawierać rutynę (flawonoid działający ochronnie na naczynia: zwiększający ich odporność na pękanie i zmniejszający przepuszczalność nabłonka), trokserutynę (stosowaną w leczeniu zaburzeń krążenia żylno-limfatycznego i żylaków kończyn dolnych) i in.

Jak działają maści na żylaki?

Leki stosowane miejscowo w przewlekłej niewydolności żylnej mogą mieć postać maści, żelu, kremu, sprayu, emulsji i in.

Niektóre leki flebotropowe wchłaniają się przez skórę (benzopirony, dobesylan wapnia, escyna, trybenozyd). Ich stosowanie może w niektórych przypadkach  powodować uczulenie i kontaktowe zapalenie skóry. Do substancji wchłanianych przez skórę zalicza się też heparynę i heparynoidy, przeznaczone do stosowania miejscowego w terapii powierzchownych procesów zapalnych, w profilaktyce i leczeniu zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych

Preparaty miejscowe stosowane w leczeniu żylaków kończyn dolnych często zawierają również wyciągi z nasion kasztanowca (Aesculus hippocastanum) – ze względu na ich działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwagregacyjne oraz wyciągi z kłącza ruszczyka kolczastego (Ruscus aculeatus) zawierające saponiny i flawonoidy (działające przeciwobrzękowo, zwiększające napięcie żył oraz łagodząco na objawy przewlekłej niewydolności żylnej).

W składzie leków miejscowych na żylaki kończyn dolnych często znaleźć można też trokserutynę (o działaniu podobnym do diosminy) – bioflawonoid zmniejszający przepuszczalność włośniczek, redukujący przepuszczalność ścian naczyń, ograniczający obrzęki i wpływający na poprawę przepływu krwi. W preparatach złożonych (z trokserutyną i wyciągiem z nasion kasztanowca) występuje dobesylan wapnia, który wpływa korzystnie na ściany włośniczek i czynność śródbłonka naczyniowego, redukuje  przepuszczalność naczyń włosowatych, zmniejsza lepkość krwi i osocza, usprawnia mikrokrążenie i drenaż limfatyczny, poprawia krążenie żylne, zapobiega zastojowi krwi i zmniejsza obrzęki.

Preparaty miejscowe na żylaki kończyn żylnych mogą zawierać też escynę, heparynę lub heparynoidy.

Escyna to mieszanina saponin wyodrębniona z kasztanowca (wyciąg z kasztanowca zawiera także benzopirony). Escyna wchłania się po podaniu miejscowym, zwiększa napięcie ścian naczyń, zmniejsza przepuszczalność naczyniową, działa  przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie i usprawnia przepływ w naczyniach.

Sól sodowa heparyny działa przeciwzakrzepowo oraz hamująco na powierzchowne stany zapalne. To podstawowy składnikiem żeli, maści i kremów stosowany w leczeniu żylaków, również żylaków kończyn dolnych (skuteczność heparyny w terapii żylaków kończyn dolnych bywa jednak przedmiotem dyskusji).

Heparynoidy wykazują wiele cech wspólnych z heparynami drobnocząsteczkowymi, w leczeniu miejscowym poprawiają przepływ krwi, redukują obrzęki i hamują powstawanie zakrzepów oraz ograniczają stany zapalne.

Kiedy warto stosować leki na żylaki?

Substancje zaliczane do leków flebotropowych i stosowane powszechnie w przypadku objawowych przewlekłych chorób żył wspomagają inne metody leczenia zalecone przez lekarza, jak: aktywność fizyczna, leczenie uciskowe, skleroterapia, metody wewnątrznaczyniowe (np. laserowe usuwanie żylaków) i operacyjne. U chorych cierpiących na żylaki kończyn dolnych leki flebotropowe:

• poprawiają odpływ żylny i zapobiegają zastojom krwi
• wzmacniają i uszczelniając ściany naczyń żylnych
• usprawniają krążenie w naczyniach włosowatych
• działają przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo.

Zobacz także: Pękające naczynka na nogach – najczęstsze pytania

Leki flebotropowe są stosunkowo bezpieczne; związane z nimi działania niepożądane występują rzadko i zwykle nie są nasilone. Ich skuteczność wielokrotnie kwestionowano, ale w badaniach wykazano ich wpływ na ścianę naczyniową. Leki flebotropowe należy jednak przyjmować w odpowiednich dawkach przez zalecony czas.

Ocena właściwości terapeutycznych leków flebotropowych i ustalenie wskazań do ich stosowania opracowano na podstawie obiektywnych metod badań klinicznych. Leki te działają przede wszystkim przeciwobrzękowo, mogą również zmniejszać subiektywne dolegliwości w przebiegu przewlekłej niewydolności żył, które towarzyszą żylakom, jak: uczucie dyskomfortu i ciężkości nóg, świąd, ból, drętwienia, mrowienia, kurcze mięśniowe goleni nasilające się w nocy. Leki flebotropowe wykorzystuje się także wspomagająco w leczeniu zespołu pozakrzepowego oraz podczas długotrwałych podróży samolotem (profilaktyka obrzęków). Nie mogą jednak – co należy podkreślić – zastąpić leczenia uciskowego, zdrowego trybu życia ani leczenia inwazyjnego żylaków kończyn dolnych (jeśli istnieją do niego wskazania). Często konieczne jest skojarzenie tych metod, by móc skutecznie leczyć choroby żył.

Czy da się usunąć żylaki za pomocą leków i maści?

Nie. Jak już wspomniano, działanie maści i leków jest przede wszystkim objawowe (zmniejszają zastój żylny, usprawniają krążenie krwi, działają przeciwobrzękowo itd.) oraz profilaktyczne (zapobiegają tworzeniu się nowych żylaków czy zmian troficznych). Nie ma jednak sposobu, by w sposób nieinwazyjny usunąć już powstałe, niewydolne naczynia jakimi są żylaki.

Jedynym skutecznym sposobem leczenia żylaków są metody inwazyjne (skleroterapia, zabiegi wewnątrznaczyniowe, leczenie chirurgiczne). I choć faramakoterapia może pełnić funkcję wspomagającą leczenie, to nigdy nie zastąpi zabiegu.

Czy przed operacją lub po zabiegu usuwania żylaków należy odstawić leki?

Zasady postępowania przed- i pozabiegowego w każdym przypadku określa lekarz – powodzenie leczenia inwazyjnego w dużym stopniu zależy od przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta. Podczas konsultacji przedzabiegowej należy poinformować lekarza o wszystkich zażywanych lekach i preparatach (również dostępnych bez recepty), w szczególności o lekach hormonalnych, antykoncepcyjnych, zawierających kwas acetylosalicylowy i inne środki wpływające na układ krzepnięcia.

Jeśli lekarz nie zaleci inaczej – leki, które pacjent przyjmuje codziennie, należy zażyć w dniu zabiegu o zwykłej porze.

Wielu pacjentów kwalifikowanych do inwazyjnego leczenia żylaków długotrwale przyjmuje leki, które mogą mieć wpływ na zabieg i znieczulenie, a także na stan pacjenta przed zabiegiem; mogą też powodować poważne konsekwencje i interakcje ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia ogólnego. Lekarz podejmuje decyzję indywidualnie dla każdego przypadku na podstawie szczegółowej analizy stanu chorego, rozstrzygając dylemat, czy pacjent w okresie okołozabiegowym powinien kontynuować przyjmowanie konkretnych leków, czy też odstawić je odpowiednio wcześnie. Problem wymaga dokładnego rozważenia korzyści i ryzyka, jakie potencjalnie mogą wiązać się z daną decyzją, nawet w przypadku np. popularnej „aspiryny”. Działanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) polega na nieodwracalnym hamowaniu płytek krwi, co zwiększa się częstość występowania krwawienia śród- i pozabiegowego. Ale z drugiej jednak strony obniża ryzyko okołozabiegowych powikłań sercowo-krążeniowych. Dlatego postępowanie ustalane jest indywidualnie, z uwzględnieniem wszystkich czynników ryzyka.

Zgodnie z ogólnymi zasadami postępowania, jeśli następstwem odstawienia leków mogłoby być gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta, podaje się je nadal w okresie okołozabiegowym. Jeśli ryzyko związane z kontynuowaniem przewlekłego leczenia przewyższa jego korzyści, leki należy odstawić. Jeśli przyjmowane substancje mogłyby przyczynić się do istotnych zaburzeń  w bezpośrednim okresie przedzabiegowym, stan taki należy rozpoznać przed zabiegiem i – jeśli to konieczne – wyrównać, odraczając termin planowanego zabiegu (przykładem jest m.in. hipokaliemia i hipowolemia na skutek stosowania środków moczopędnych).

Osoby borykające się z problemem przewlekłej niewydolności żylnej zachęcamy również do zapoznania się z innymi artykułami publikowanymi na naszym blogu:

• Skleroterapia żylaków – na czym polega, jak działa i jakie przynosi efekty
• Skleroterapia piankowa i płynowa – na czym polega i ile kosztuje?
• Żylaki nóg – objawy, przyczyny, leczenie
• Jak wygląda badanie USG Doppler?
• Laserowe leczenie żylaków – jak wygląda?
• Hybrydowe leczenie żylaków
• Żylaki na stopach – objawy, przyczyny, leczenie

Źródła:

de Mik SM, Stubenrouch FE, Legemate DA et al. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 2019;34(3):201-207.

Martinez-Zapata MJ, Vernooij RWM, Simancas-Racines D et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Meta-Analysis Cochrane Database Syst Rev. 2020 3;11:CD003229.

Martinez-Zapata MJ, Vernooij RWM, Tuma SMU et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD003229.

Larsen R. Anestezjologia Larsena. T.1, red. wyd. pol. Kubler A. Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław 2013.

Raetz J, Wilson M, Collins K. Choroby układu żył powierzchownych – żylaki. Tłum. Pustkowski M. Koment. Frołow M. Med Prakt. 2020;6 [dostęp online].

Zubilewicz T., Terlecki K., Terlecki P. Minimalnie inwazyjne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (9): 47–51.

Tolu I, Durmaz MS. Frequency and Significance of Perforating Venous Insufficiency in Patients with Chronic Venous Insufficiency of Lower Extremity. Eurasian J Med. 2018;50(2):99-104.

Andziak P. Chirurgia naczyniowa. Medycyna po Dyplomie. 2012; 12: 63–70.

Davies HOB, Popplewell M, Bate G et al. Analysis of Effect of National Institute for Health and Care Excellence Clinical Guideline CG168 on Management of Varicose Veins in Primary Care Using the Health Improvement Network Database. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(6):880-884.

Noszczyk W. (red.). Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

Kemp N. A synopsis of current international guidelines and new modalities for the treatment of varicose veins. Aust Fam Physician. 2017;46(4):229-233.

Janczak D. Żylaki. Chirurgia po Dyplomie. 2017; 02 (4): 39–41. 

Narbutt J., Bowszyc-Dmochowska M., Kapińska-Mrowiecka M. et al. Przewlekła niewydolność żylna – epidemiologia, klasyfikacja i obraz kliniczny. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 473–485.

Narbutt J., Bowszyc-Dmochowska M., Kapińska-Mrowiecka M. et al. Przewlekła niewydolność żylna – patogeneza, diagnostyka i leczenie farmakologiczne. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 486–497.

Przybylska-Kuć S., Kuć K., Dec M. et al. Przewlekła niewydolność żylna w praktyce lekarza rodzinnego. Family Medicine & Praimary Care Review 2013; 15, 3: 377–378.

DePopas E, Brown M. Varicose Veins and Lower Extremity Venous Insufficiency. Semin Intervent Radiol. 2018;35(1):56-61.

Marona H., Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia – aktualny stan wiedzy. Postępy Farmakoterapii. 2009; 65 (2): 88–92.

Wytyczne postępowania klinicznego Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. European journal of vascular and endovascular surgery. 2015; 49: 678–773.