Ból kończyn dolnych

Objawy podmiotowe przewlekłej niewydolności żylnej nie są dla niej swoiste. Wśród najczęściej zgłaszanych dolegliwości dominuje właśnie ból kończyn dolnych, poza tym obrzęki, uczucie ciężkości nóg, świąd, bolesne kurcze nocne. Jednak obraz kliniczny niewydolności żył kończyn dolnych jest zmienny, a jej manifestacje bywają dyskretne lub niejednoznaczne.

Bóle kończyn dolnych mogą być przejawem wielu schorzeń, nie zawsze o podłożu naczyniowym; natomiast źródłem bólu pochodzenia naczyniowego nie musi być układ żylny. Dlatego diagnostyka różnicowa objawów nabiera tu szczególnego znaczenia.

Najczęstsze przyczyny wizyty w gabinecie flebologa

Żylaki należą do najczęstszych objawów przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) – choroby szeroko rozpowszechnionej, która w Polsce i innych krajach rozwiniętych dotyczy blisko 50% dorosłej populacji. Jej objawy stanowią codzienny problem lekarzy różnych specjalności, przede wszystkim flebologów, ale również chirurgów, chirurgów naczyniowych i lekarzy pierwszego kontaktu. Najczęściej pacjenci zgłaszają się do lekarza z powodu teleangiektazji, żył siatkowatych i żylaków kończyn dolnych.

Według wyników badań epidemiologicznych nt. częstości występowania PNŻ w naszym kraju (ostatnie duże badanie z 2003 r. objęło 40 095 pacjentów dorosłych), objawy choroby występują u połowy dorosłych Polaków (49%), częściej u kobiet (50,99%) niż u mężczyzn (38,33%). U 41,4% badanych objawy PNŻ potwierdzono na obu kończynach dolnych. Najczęstszy objaw przedmiotowy stanowiły żylaki (21,8%) i teleangiektazje (16,5%).

Zobacz także: Pękające naczynka na nogach – najczęstsze pytania

Kliniczny podział przewlekłej niewydolności żylnej, wg międzynarodowej klasyfikacji CEAP (określającej zaawansowanie choroby), obejmuje stopnie:

• C0 – zmiany niewyczuwalne i niewidoczne,
• C1 – teleangiektazje i żyły siatkowate,
• C2 – żylaki,
• C3 – obrzęk,
• C4 – zmiany skórne : przebarwienia, wyprysk żylakowaty, zapalenie i stwardnienie tkanki
• podskórnej,
• C5 – zmiany skórne z zagojonym owrzodzeniem,
• C6 – zmiany skórne z czynnym owrzodzeniem.

Bóle kończyn dolnych, uczucie ciężkości nóg, bolesne kurcze, świąd – to objawy podmiotowe PNŻ (oceniane przez pacjenta), związane ze stopniem zaawansowania choroby. Zazwyczaj pojawiają się we wczesnych stadiach niewydolności żylnej i są pierwszą przyczyną, która skłania do konsultacji z lekarzem.

Zobacz także: Żylaki na stopach – objawy, przyczyny, leczenie

Źródła bólu nóg – ból naczyniowy

Bóle kończyn dolnych bywają szczególnie dokuczliwe w stadiach >C2 niewydolności żylnej. Mają charakter piekący, tępy, nasilają się w ciągu dnia. Ból może poprzedzać pojawienie się żylaków. Często towarzyszy owrzodzeniom, wiąże się z tkliwością. (Ból nóg u kobiet może nasilać się przed miesiączką – podejrzewa się podłoże hormonalne).

Do często zgłaszanych dolegliwości kończyn dolnych należy ból związany z określoną pracą mięśniową (np. po przejściu pewnego dystansu). Problem może mieć m.in. podłoże:

• tętnicze: o charakterze bólu niedokrwiennego występującego po przejściu pewnego odcinka drogi; ból ustępuje w ciągu kilku minut po zatrzymaniu się
• żylne: ból występuje w trakcie chodzenia (na obwodzie wyczuwalne jest tętno); ból mija szybciej po uniesieniu kończyn niż po zatrzymaniu się (objawy tego rodzaju obserwuje się przede wszystkim w przebiegu zakrzepicy żył biodrowych).

Bolesne skurcze nocne (w okolicy goleniowej) wiążą się z zastojem żylnym, występują często w przebiegu PNŻ, narastają przy współwystępujących obrzękach, zwłaszcza w godzinach nocnych.

Żylakom kończyn dolnych może towarzyszyć obrzęk – łagodny lub umiarkowany, który narasta w ciągu dnia, a zmniejsza się pod wpływem ruchu lub kompresjoterapii. Zmiany tego rodzaju częściej doskwierają kobietom i pacjentom po 60. roku życia. Wraz z obrzękiem nasila się uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, szczególnie pod koniec dnia (ulgę przynosi uniesienie kończyn dolnych, ruch i odpowiednie ćwiczenia).

Obrzęk często pojawia się w zaawansowanej niewydolności żył powierzchownych oraz w zespole pozakrzepowym. Należy jednak mieć na uwadze, że przyczyn powstawania obrzęków jest wiele i że kilka może współistnieć u jednego pacjenta (wyróżnia się obrzęki limfatyczne, kardiogenne, tłuszczowe, jatrogenne i in.). Za ból goleni wraz z obrzękiem odpowiadać może np. róża, zapalenie naczyń limfatycznych (nagła gorączka, zmiany skórne, obrzęk i świąd głównie w okolicy goleniowej).

Zobacz także: Obrzęki nóg – dlaczego nogi puchną?

Upośledzenie krążenia i zastój żylny prowadzą do powstania bolesnych owrzodzeń, najczęściej na podudziu, nad stawem skokowym. Owrzodzenia żylne częściej występują u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza u kobiet. Początkowo zmiany są nieduże, ale stopniowo powiększają się i tworzą rozległe owrzodzenia „mankietowate”. Owrzodzenia mają skłonność do nawrotów, mogą wiązać się z ryzykiem powstania zmian nowotworowych. Owrzodzenia żylne goją się długo, z trudnością, w niektórych przypadkach mogą utrzymywać latami. (Należy różnicować je m.in. z owrzodzeniami niedokrwiennymi.)

Inne przyczyny bólu (nienaczyniowe)

Dolegliwości bólowe kończyn dolnych pojawiają się m.in. w przebiegu schorzeń reumatologicznych i ortopedycznych, takich jak:

• rwa kulszowa,
• zapalenie mięśni,
• zapalenie jedno- lub wielostawowe, zwyrodnienie stawowe,
• torbiele podkolanowe,
• zespoły ciasnoty przedziałów międzypowięziowych:
• ostry zespół ciasnoty (objawiający się rozrywającym bólem przy obciążeniu);
• przewlekły zespół ciasnoty (mikrouszkodzenia powięzi przez czynniki zewnętrzne – głównie u sportowców).

(Dla porządku należy dodać, że w przebiegu ciężkiej, przewlekłej choroby żylnej może wystąpić żylny zespół ciasnoty).

Wspominane chromanie przestankowe może mieć również podłoże neurogenne. Wtedy ból kończyn/kończyny występuje w trakcie chodzenia i w pozycji stojącej. Ból opisywany jest jako „rozpierający” i może utrzymywać się dłużej w porównaniu do chromania tętniczego (pojawia się w stenozie kanałowej odcinka lędźwiowego). Za ból kończyn dolnych odpowiadać mogą inne patologie i choroby neurologiczne, np. neuropatie i polineuropatie (np. polineuropatia cukrzycowa), kauzalgia (ból piekący po uszkodzeniu nerwu).

Ponadto przyczyną bólu goleni z obrzękiem może być naderwanie mięśnia szkieletowego lub pęknięcie torbieli.

Diagnostyka, czyli co najpierw?

Badanie pacjentów zgłaszających się z powodu bólu kończyn, żylaków i/lub innych cech niewydolności żylnej rozpoczyna dokładny wywiad lekarski. Kolejny krok to badanie fizykalne obu kończyn, wraz z pomiarem obwodów obu kończyn (jeśli istnieją wskazania).

W diagnostyce chorób żylnych szczególne miejsce zajmują nieinwazyjne badania obrazowe, zwłaszcza USG Doppler żył kończyn dolnych, które łączy obrazowanie ultrasonograficzne z badaniem dopplerowskim metodą fali pulsacyjnej. USG Doppler umożliwia wizualizację anatomii układu żylnego, potwierdzenie niewydolności zastawkowej i niedrożności żylnej oraz stosunkowo dokładną ocenę wielu odcinków układu żył głębokich. Precyzję badania można zwiększyć, stosując opcję kolorowego obrazowania przepływu.

Jakie leczenie proponujemy pacjentom?

Postępowanie ustalane jest w każdym przypadku indywidulanie, na podstawie wyników badań i dokładnej analizy stanu pacjenta. W leczeniu żylaków kończyn dolnych wykorzystuje się:

• metody zachowawcze (leczenie farmakologiczne i kompresjoterapia)
• metody inwazyjne (leczenie wewnątrznaczyniowe, chirurgiczne).

Zobacz także: Leki na żylaki – tabletki, maści – czy to działa?

Kompleksowe leczenie PNŻ w praktyce klinicznej polega na kojarzeniu różnych metod terapeutycznych oraz na wykorzystywaniu nowych, zaawansowanych metod obrazowania – zarówno w celu oceny zmian, jak i dokładnej wizualizacji podczas wykonywanego zabiegu.

Do małoinwazyjnych metod leczenia żylaków należą:

• skleroterapia (wstrzyknięcie do naczynia żylnego środka chemicznego, który prowadzi do zamknięcia światła naczynia)
• leczenie żylaków laserem (endovenous laser treatment; EVLT)
• obliteracja prądem o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation; RFA)
• termoablacja parą wodną (steam vein sclerosis; SVS)
• termoablacja mikrofalowa (endovenous microwave ablation; EMWA)
• „klejenie” żylaków (z wykorzystaniem kleju cyjanoakrylowego): VenaBlock.

Do często stosowanych technik chirurgicznych należy miniflebektomia, czyli flebektomia ambulatoryjna (ambulatory phlebectomy; AP), która wymaga wykonania tylko niewielkich nacięć skóry i praktycznie nie pozostawia blizn. Miniflebektomia często jest postępowaniem uzupełniającym (dla leczenia żylaków parą wodną lub laserem); można łączyć ją też ze skleroterapią.

Nowoczesne metody leczenia żylaków – EVLT, para wodna, mikrofala

Laserowe leczenie żylaków (EVLT), zabiegi ablacji mikrofalowej (EMWA) i ablacja parą wodną (SVS) to metody przezskórne, wykonywane pod kontrolą USG w miejscowym znieczuleniu nasiękowym.

Efektem zabiegów wewnątrzżylnych z wykorzystaniem energii laserowej jest zwłóknienie i zamknięcie światła żyły, bez konieczności jej chirurgicznego usuwania.

Podczas ablacji parowej (SVS) do ściany żylnej dostarczane są mikroimpulsy pary wodnej w temp. ok. 120 st. C. Zabieg tego rodzaju umożliwia jednoczesne usuwanie niewydolnych pni żylnych i krętych żylaków.

Zabiegi ablacji mikrofalowej (EMWA) polegają na dostarczeniu energii mikrofal do zmienionego naczynia (za pomocą specjalnego cewnika mikrofalowego). Efektem jest podgrzanie wody w komórkach ściany żylnej i denaturacja białek komórkowych, a następnie trwałe zamknięcie żyły.

VenaBlock – jedna z najnowszych metod ablacji nietermicznej, potocznie zwana klejeniem żylaków, nie wymaga ostrzykiwania płynem tumescencyjnym. W trakcie zabiegu (w znieczuleniu miejscowym) przez mały cewnik do żyły wprowadzana jest nieduża ilość kleju tkankowego, który „skleja” ściany naczynia i powoduje jego zwłóknienie.

Zobacz także: Hybrydowe leczenie żylaków

Jak zapobiegać żylakom? (z uwzględnieniem kompresjoterapii)

Metody zapobiegania niewydolności żył mogą łagodzić dolegliwości i opóźnić rozwój żylaków.

Profilaktyka żylaków pierwotnych ma na celu osłabienie wpływu głównych czynników ryzyka wystąpienia żylaków poprzez:

• zmianę trybu życia: ruch, prawidłowa pozycja ciała w dzień, odpoczynek z uniesieniem kończyn dolnych, ćwiczenia przeciwdziałające zastojowi krwi
• regularną aktywność fizyczną i odpowiednie dyscypliny sportowe
• noszenie luźnych ubrań i wygodnego obuwia na niskim obcasie, dopasowanego do warunków anatomicznych stopy
• unormowanie masy ciała (otyłość utrudnia powrót krwi żylnej, ogranicza aktywność fizyczną i zwiększa ryzyko chorób żył)
• wspomaganie powrotu krwi żylnej przez łagodny ucisk, np. stosowanie elastycznych pończoch uciskowych. Profilaktyka tego rodzaju jest szczególnie istotna dla osób pracujących w pozycji stojącej lub odbywających długie podróże. Silniejszy ucisk zalecany jest pacjentom z chorobą żylakową.

Istniejące żylaki należy leczyć. Likwidacja refluksu żylnego może ustabilizować chorobę i zapobiec rozwojowi wtórnej niewydolności żył głębokich.

Kompresjoterapia, odpowiednie ubranie i obuwie oraz sport i aktywny wypoczynek to również metody zapobiegania żylakom wtórnym. Kompresjoterapia (leczenie uciskiem) zmniejsza przekrój żył i poprawia czynność zastawek żylnych przez zbliżenie płatków; zmniejsza także nadciśnienie żylne przez redukcję refluksu. Właściwe dobrany ucisk zwiększa prędkość przepływu, zmniejsza przekrwienie tkanek i ilość krwi w naczyniach włosowatych. Wpływa również na poprawę czynności pompy mięśniowej i redukcję objętości krwi w żyłach kończyn dolnych.

Wpływ aktywności fizycznej na żylaki – jakie sporty uprawiać, a jakich unikać?

Aktywność fizyczna powinna być dopasowana do indywidualnych możliwości i stanu zdrowia pacjenta.

Mięśnie kończyn dolnych wymagają regularnego treningu, który zapobiega rozszerzaniu naczyń żylnych i zmniejsza dolegliwości związane z niewydolnością żył. Należy dbać również o ruchomość stawów, zwłaszcza skokowych, które wpływają na mechanizm pompy żylnej.

Do szczególnie zalecanych form aktywności fizycznej należą marsze i spacery, które zwiększają powrót krwi żylnej, uruchamiają stawy i wzmacniają mięśnie kończyn dolnych. Poprawa napięcia mięśni przeciwdziała poszerzaniu żył głębokich; chodzenie przyspiesza rytm oddychania i stymuluje pracę mięśnia sercowego. Wskazane są także jogging i pływanie, które stymulują skurcze poszczególnych grup mięśniowych, uruchamiają pompę mięśniową i stawową oraz ze względu na korzystny nacisk wody na żyły powierzchowne i obkurczenie naczyń. Poza tym taniec i narciarstwo biegowe, które zwiększają pracę stóp, stawów skokowych i mięśni łydki.

Należy unikać wszelkich aktywności i ćwiczeń fizycznych, które przeciążają żyły kończyn dolnych, przede wszystkim podnoszenia ciężarów (ze względu na wzrost ciśnienia w jamie brzusznej). Niewskazane są intensywne treningi na siłowni, piłka nożna, rugby, sporty walki i inne rozgrywane na twardym podłożu (ryzyko kontuzji).

Nie zaleca się kąpieli termicznych i sauny.

Zabiegi leczenia żylaków przeprowadzane są przez następujących specjalistów (chirurgow, flebologów):

Leczenie żylaków Wrocław

• dr n. med. Wojciech Rybak
• prof. n. med. Zbigniew Rybak
• dr n. med. Maciej Antkiewicz
• lek. med. Tomasz Siewniak

Leczenie żylaków Warszawa

• dr n. med. Michał Kowalczewski
• lek. med. Emil Michalski
• dr n. med. Mariusz Kozak