Ginekologia plastyczna i estetyczna

Procedury z dziedziny ginekologii plastycznej i estetycznej umożliwiają dokonywanie zmian przede wszystkim w obszarze kobiecych zewnętrznych narządów płciowych – z przyczyn estetycznych lub funkcjonalnych. Pacjentki w gabinecie ginekologicznym coraz częściej podejmują tematy dotyczące dyskomfortu i niezadowolenia z wyglądu swoich stref intymnych, problemów związanych z aktywnością seksualną, uprawianiem sportu czy utrzymaniem odpowiedniego poziomu higieny.

Najczęściej skargi dotyczą przerośniętych warg sromowych mniejszych wysuwających się poza obszar warg sromowych większych obniżających ich komfort życia przez przewlekłe urazy jakich doświadczają  w czasie wykonywania codziennych aktywności , uczucia zbyt „szerokiej, luźnej” pochwy obniżające jakoś ich życia seksualnego czy wreszcie niesatysfakcjonującym wyglądem przedsionka pochwy często zdeformowanego po urazach związanych z przebytym porodem.

Czym są ginekologia plastyczna i estetyczna?

Procedury wykonywane w zakresie ginekologii estetycznej i plastycznej pozwalają na poprawę jakości życia (zwiększenie komfortu, podniesienie samooceny i satysfakcji z życia seksualnego) kobiet, dlatego zainteresowanie takimi procedurami nieustannie rośnie. Dużą popularnością cieszą się zabiegi labioplastyki warg sromowych mniejszych i większych, korekty napletka łechtaczki i fałdów okołonapletkowych, „odmładzania” i ujędrniania pochwy. Coraz częściej wykonywana jest również plastyka błony dziewiczej (hymenoplastyka) – zazwyczaj (choć nie zawsze) z powodów religijnych i kulturowych.

Postrzeganie estetyczne kobiecych zewnętrznych narządów płciowych wynika w dużej mierze z norm kulturowych oraz z koncepcji piękna lub – mówiąc ściślej – ze sposobu, w jaki to piękno rozumieją same pacjentki. Indywidualne poczucie estetyki („wewnętrzny detektor piękna”) tworzone jest przez obserwację wzorców propagowanych przez media i otoczenie. Współczesne trendy, które skłaniają się ku skórze gładkiej, pozbawionej włosów (także łonowych), sprawiły, że subtelne nierówności w obrębie warg sromowych mniejszych lub większych stały się bardziej widoczne.

Ginekologia plastyczna i estetyczna to bardzo rozwojowe dziedziny medycyny, która mają na celu poprawę jakości życia kobiet w różnych wymiarach: od funkcjonalnych po poprawę samooceny, samopoczucia i relacji partnerskich. Jednym z czynników decydujących o jej rosnącej popularności jest wdrożenie wielu procedur małoinwazyjnych, wymagających tylko znieczulenia miejscowego oraz bardzo krótkiego okresu rekonwalescencji.

Według statystyk Amerykańskiego Towarzystwa Estetycznych Chirurgów Plastycznych (American Society for Aesthetic Plastic Surgery; ASAPS ) zapotrzebowanie na labioplastykę w latach 2012–2017 wzrosło o 217,2%!

Pod określeniem „zabiegi FGPS” (female genital plastic surgery – chirurgia plastyczna żeńskich narządów płciowych) kryją się zabiegi dotyczące zewnętrznych narządów płciowych i pochwy, które mają na celu poprawę subiektywnego postrzegania siebie, „obrazu siebie” (ang. self-image), zmniejszenia dyskomfortu, zwiększenia zadowolenia podczas kontaktów seksualnych i poprawy samopoczucia pacjentki.

Zapotrzebowanie na zabiegi z zakresu ginekologii estetycznej nieustannie wzrasta, mimo że nie udało się ustalić w sposób obiektywny, kiedy wygląd narządów płciowych odbiega od wyglądu „normalnego”. European Society for Sexual Medicine (ESSM) przeprowadził badanie dotyczące zabiegów FGPS w postaci szczegółowej ankiety wypełnianej przez uczestników Kongresu ESSM w 2012 w Amsterdamie, w Holandii. Wyniki nie pozostawiały wątpliwości: głównym czynnikiem decydującym o zwiększeniu zainteresowania zabiegami FGPS jest wspomniany „self-image” – własny wizerunek, „obraz siebie”, czyli sposób, w jaki swoją cielesność postrzegają same pacjentki.

Bezpieczeństwo i efekt wykonywanych procedur zależą od wielu czynników, jednak filarem pozostaje wiedza i praktyka chirurgiczna, gruntowna znajomość anatomii, a także zagadnień z zakresu seksuologii i psychoseksuologii. Znaczenie ma proces kwalifikacji pacjentek do zabiegów, ich właściwego, starannego przygotowania do procedur, ocena indywidualnych warunków anatomicznych i prognozowanie efektów leczenia. Podczas konsultacji przedzabiegowej niezbędne jest omówienie celu i zasadności leczenia, z poszanowaniem prawa kobiety do zmiany oraz przedstawienie chirurgicznych i niechirurgicznych metod terapeutycznych, które umożliwiają uzyskanie oczekiwanych rezultatów – w sposób efektywny i bezpieczny.

Ważne wydaje się poinformowanie pacjentki o tym, że nie ma czegoś takiego jak norma w wyglądzie narządów płciowych zewnętrznych i nie występuje u niej żadna choroba, patologia lub wada, a brak wdrażania jakichkolwiek procedur też jest alternatywą.

Zabiegi w obrębie żeńskich zewnętrznych narządów płciowych, wbrew pozorom, nie są czymś nowym w historii. Już w epoce faraonów kobiety zmieniały wygląd tych stref intymnych przez upiększanie, koloryzację, wybielanie, techniki powiększania i pomniejszania. Jednak pierwsze zabiegi z zakresu ginekologii estetycznej przeprowadzili: Honore i O’Hara (1978 r.), Hodgekinson i Hait (1984 r.) oraz Chavis, LaFeria i Niccolini (1989 r.). Ci ostatni rozważali wykonywanie takich zabiegów u kobiet nie tylko z powodów czysto medycznych, lecz również ze wskazań estetycznych.

Anatomia kobiecych zewnętrznych narządów płciowych

Zewnętrzne narządy płciowe u kobiet ogólnie nazywane są sromem.

Zewnętrzny narząd płciowy (srom) utworzony jest przez:

• wzgórek łonowy
• wargi sromowe większe
• wargi sromowe mniejsze
• łechtaczkę
• przedsionek pochwy z ujściem zewnętrznym cewki moczowej, ujściami gruczołów przedsionkowych mniejszych (Skenego), ujściami gruczołów przedsionkowych większych (Bartholina).

Narząd płciowy zewnętrzny żeński jest homologiczny do męskiego. Wargi sromowe większe są odpowiednikiem moszny, wargi sromowe mniejsze – szwu pośrodkowego moszny i prącia, a łechtaczka jest homologiczna do prącia.

Wzgórek łonowy, czyli przednia część sromu, utworzony jest przez skórę i podskórną tkankę tłuszczową. Ta szczególna „poduszka tłuszczowa” umiejscowiona jest nad kością łonową i pokryta skórą owłosioną z gruczołami łojowymi i potowymi. Tkanka tłuszczowa wzgórka łonowego jest wrażliwa na działanie estrogenów, jej ilość zwiększa się w okresie pokwitania, a po menopauzie ulega redukcji (zmniejsza się też wraz ze zmniejszeniem masy ciała).

Wargi sromowe większe (labia majora) to dwa uniesione fałdy skórne biegnące od wzgórka łonowego i łączące się na wysokości krocza. Przeciętna długość wargi sromowej większej mierzona od łechtaczki do tylnego wędzidełka wynosi 9,3 cm (rozpiętość 7-12 cm). Wargi sromowe większe oddzielone są od warg sromowych mniejszych przez fałd międzywargowy. Skóra warg sromowych większych jest owłosiona w części bocznej (pozostałe części pokrywa skóra nieowłosiona). Pod skórą warg sromowych większych znajduje się tkanka włóknistotłuszczowa.

Wargi sromowe mniejsze (labia minora) to obustronne fałdy skórne otaczające przedsionek pochwy (vestibulum vaginae), w którym znajduje się ujście zewnętrzne cewki moczowej (ostium urethrae externum) oraz pochwy (vagina). Z tylu wargi sromowe mniejsze łączą się wędzidełkiem warg sromowych, z przodu rozdwajają się i obejmują łechtaczkę; ramiona boczne tworzą napletek łechtaczki, a przyśrodkowe formują wędzidełko łechtaczki. Skóra warg sromowych mniejszych nie zawiera mieszków włosowych ani tłuszczu podskórnego. Przeciętna długość i szerokość wargi sromowej mniejszej to odpowiednio od 10 do 80 mm (średnio 30-40 mm) i do 60-70 mm (średnio 20 mm).

Łechtaczka (clitoris) jest narządem erekcyjnym złożonym z żołędzi, trzonu i odnóg. Żołądź i trzon są pokryte przez napletek. Żołądź łechtaczki w spoczynku może być częściowo widoczna lub całkiem zakryta przez napletek. Łechtaczka jest bogato unerwiona. W wyniku odprowadzenia napletka lub podniecenia seksualnego dochodzi do napływu krwi do żołędzi i trzonu łechtaczki.

Przedsionek pochwy (vestibulum vaginae) to płytka przestrzeń ograniczona wargami sromowymi mniejszymi, wędzidełkiem łechtaczki i wędzidełkiem warg sromowych. W przedsionku skóra przechodzi w błonę śluzową. Do przedsionka pochwy uchodzą cewka moczowa i pochwa.

Gruczoły przedsionkowe większe, in. gruczoły Bartholina (glandulae vestibulares maiores, glandulae Bartholini) to parzyste twory wielkości ziarna fasoli położone w obrębie przedsionka pochwy. Pod wpływem pobudzenia płciowego wydzielają do przedsionka niewielką ilość śluzu. Natomiast gruczoły przedsionkowe mniejsze (glandulae v) ulokowane są w obrębie całego przedsionka oraz warg sromowych mniejszych; wytwarzają wydzielinę o charakterze śluzowym.

Błona dziewicza (hymen) to cienki fałd błony śluzowej umiejscowiony na pograniczu pochwy i przedsionka, czyli na granicy narządów płciowych zewnętrznych i wewnętrznych. W centralnej części błony znajduje się otwór (różnej wielkości). Kształt błony dziewiczej także bywa zmienny – od form półksiężycowatych, pierścieniowatych do strzępiastych i płatowatych. Błona ulega przerwaniu (defloracji) w czasie pierwszego stosunkestibularis minorisu; pozostałością są strzępki.

Wskazania do zabiegów i najczęstsze kobiece problemy

Ginekolodzy plastyczni podkreślają, że pacjentki zgłaszające się na konsultację podejmują decyzje w pełni autonomicznie, w oparciu o indywidualne doświadczenia i trudności związane z estetyką i/lub funkcjonalnością stref intymnych. Niezwykle rzadko zdarza się, by zmiana tego rodzaju była oczekiwana lub inspirowana przez partnera.

Zabiegi zwężenia pochwy najczęściej mają na celu poprawę funkcji seksualnych. Pacjentki uskarżają się na zbyt luźne wejście do pochwy, wiotkość i zmniejszenie napięcia tkanek, obniżenie jakości pożycia lub brak odczuwania przyjemności seksualnej, podrażnienia, uczucie „szerokiej pochwy” i trudności w osiąganiu orgazmu w takim stopniu, jak wcześniej. Problem można skorygować np. podczas zabiegów z zastosowaniem nici Vaginal Narrower, które w ginekologii najczęściej wykonywane są w celu:

• zaopatrzenia szerokiego/luźnego wejścia do pochwy,
• odtworzenia prawidłowej anatomii mięśni krocza,
• liftingu tkanek krocza,
• usunięcia defektu poporodowego (źle zszyte krocze).

W wyniku procesu starzenia się skóra warg sromowych większych traci elastyczność, ulega rozciągnięciu po przebytych ciążach, reaguje na zmiany masy ciała (ubytki). Czynniki te, wraz z ilością tkanki tłuszczowej, wiekiem pacjentki, wpływają na wygląd warg sromowych większych, które mogą być wypełnione i napięte; a z wiekiem wiotczeć, marszczyć się i obwisać. Pacjentki zainteresowane zabiegami redukcji warg sromowych przytaczają zarówno argumenty estetyczne, jak i funkcjonalne, wśród których dominuje uczucie dyskomfortu związane z dużym rozmiarem lub asymetrią warg mniejszych. Może to utrudniać uprawianie ulubionych dyscyplin sportowych, uniemożliwiać noszenie dopasowanych ubrań lub strojów kąpielowych, przyczyniać się do nawracających stanów zapalnych i infekcji. Natomiast najczęstszym wskazaniem do zabiegu wypełniania i modelowania warg sromowych większych kwasem hialuronowym jest utrata objętości warg sromowych (o różnym nasileniu).

W ginekologii estetycznej przeprowadza się także zabiegi z wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego m.in. u pacjentek:

• z suchością pochwy,
• z wiotką, suchą skórą okolic intymnych,
• z zespołem luźnej pochwy,
• ze ścieńczeniem błony śluzowej pochwy,
• po menopauzie z atrofią błony śluzowej pochwy, warg sromowych,
• z atrofią pochwy występującą po przedwcześnie występującej manopauzie spowodowanej leczeniem onkologicznym (np. rak piersi) gdy istnieją przeciwskazania do stosowania terapii hormonalnej
• wymagających rewitalizacji pochwy,
• wymagających poprawy ukrwienia okolic intymnych.

Korekta napletka łechtaczki najczęściej rozważana jest z powodu przerostu tkanek: nadmiar napletka łechtaczki lub przylegających fałdów okołonapletkowych może utrudniać jej stymulację. Według specjalistów, przerost napletka łechtaczki okazuje się nieakceptowalny dla wielu pacjentek, natomiast bardzo rzadko negatywną opinię kobiet w tej kwestii podzielają ich partnerzy seksualni. Wśród najczęstszych wskazań do zabiegu korekty napletka łechtaczki, prócz przerostu napletka, wymienia się niezadowolenie z wyglądu łechtaczki i asymetrię napletka łechtaczki.

W pozycji stojącej wargi sromowe mniejsze są często schowane, niewidoczne. Wystawanie wargi sromowej mniejszej poza wargę sromową większą najczęściej ma związek z procesem starzenia, przebytymi ciążami, porodami i bywa źródłem niezadowolenia pacjentki z wyglądu sromu. Oczywiście indywidualne zadowolenie z wyglądu lub jego brak ma jednak charakter wysoce subiektywny. Przerost warg sromowych mniejszych może być jednak przyczyną dyspareunii, przewlekłych infekcji dróg moczowych, podrażnień, trudności higienicznych, dyskomfortu podczas ćwiczeń i stosunku płciowego. Dlatego pacjentki decydują się na zabieg redukcji warg sromowych mniejszych nie tylko ze względów estetycznych, ale również z powodu utrudnień w codziennej aktywności (np. sportowej jazda konna, jazda na rowerze); kłopotem bywa nawet koronkowa bielizna, która może przyczyniać się do podrażnień, otarć i dolegliwości bólowych.

Najczęstszymi wskazaniami do hymenotomii (defloracji medycznej) są: pogrubienie lub zrośnięcie błony dziewiczej, obawa przed bólem podczas pierwszego stosunku. Inaczej bywa w przypadku hymenoplastyki – większość zabiegów odtworzenia błony dziewiczej wykonywanych jest z powodów ideologicznych i kulturowych – w wielu społecznościach Bliskiego Wschodu, Europy Wschodniej, Afryki Północnej i Azji istotne jest, by młoda mężatka była dziewicą. Ale istnieją również przypadki wrodzonych deformacji lub braku błony dziewiczej; do jej przerwania może poza tym dojść w sytuacjach niezwiązanych ze stosunkiem płciowym: podczas intensywnego uprawiania niektórych sportów lub na skutek urazu.

W ramach zabiegów z zakresu ginekologii plastycznej i estetycznej można korygować również nadmiernie rozbudowany lub obwisły wzgórek łonowy (metodami chirurgicznymi lub za pomocą technik małoinwazyjnych).

Najpopularniejsze zabiegi z zakresu ginekologii plastycznej i estetycznej

Przed każdym zabiegiem konieczna jest konsultacja lekarska z badaniem fizykalnym i dokładnym omówieniem zakresu interwencji oraz efektów, jakie można uzyskać. Często chirurg wyjaśnia pacjentce szczegóły anatomiczne „przed” i „po” zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej (często w dwóch pozycjach wykonywana jest także dokumentacja fotograficzna). Narysowanie linii przyszłych cięć umożliwia precyzyjne zaplanowanie zabiegu oraz ustalenie spodziewanego wyniku estetycznego. Przed każdym zabiegiem konieczne jest odpowiednie ułożenie pacjentki i przygotowanie pola operacyjnego.

• Labioplastyka

Labioplastyka (labiaplasty; LP) oznacza chirurgiczną zmianę wielkości warg sromowych, najczęściej redukcję. Większość wykonywanych zabiegów LP polega na redukcji warg sromowych mniejszych  – jest to tzw. labiominoroplastyka. Rzadziej wykonywane są zabiegi w obrębie warg sromowych większych (labia majora), czyli labiomajoroplastyka. W niektórych przypadkach labioplastyka ma na celu rekonstrukcję po urazie w czasie porodu.

Labioplastykę można przeprowadzać z zastosowaniem różnych instrumentów, takich jak: skalpel, nożyczki, laser. Techniki chirurgiczne obejmują resekcję klinową w kształcie litery V oraz jej modyfikacje (zakrzywione lub skośne linie cięcia), liniową redukcję/resekcję/wycięcie brzegu wargi, wycięcie dolnej części wargi z obrotem górnego płata, plastykę typu Z, deepitelializację i inne.

Metoda korekty warg sromowych (cięcie chirurgiczne lub laserowe) zależy głównie od kilku czynników: preferencji pacjentki i oczekiwań dotyczących ostatecznego wyglądu narządu oraz warunków anatomicznych i możliwości technicznych przeprowadzenia danej procedury chirurgicznej. Zabieg trwa ok. 60–120 minut.

Zobacz także: Plastyka warg sromowych – efekty, przebieg zabiegu i rekonwalescencja

• Labiominoroplastyka

Zabieg plastyki warg sromowych mniejszych technicznie polega na wycięciu nadmiaru tkanek warg sromowych mniejszych. Do najczęściej wykorzystywanych technik należą:

• technika klasyczna (odcięcie tkanek warg od wysokości łechtaczki do wędzidełka tylnego wzdłuż ich osi długiej)
• technika klina (wycięcie w tkance warg sromowych mniejszych „klina” lub „trójkąta”)
• technika fenestracji/deepitelializacji: wycięcie trójkątnych otworów – „okienek” (łac. fenestra – okno) po obu stronach wargi z nienaruszaniem części środkowej zawierającej naczynia krwionośne, chłonne i nerwy.

Rany powstałe podczas plastyki warg sromowych mniejszych biegną u podstawy warg (fenestracja i klinowa) lub na ich szczycie (technika klasyczna). Brzegi ran zszywane są szwami ciągłymi lub pojedynczymi. Często w zależności od budowy warg sromowych techniki te są łączone.

Labiominoroplastyka często łączona jest z hoodoplastyką, czyli korektą napletka łechtaczki (tzw. hoodolabiominoroplastyka).

• Labiomajoroplastyka

Zabiegi w obrębie warg sromowych większych mogą polegać na chirurgicznej korekcji lub wypełnianiu (modelowaniu) kwasu hialuronowym. Przy dużym nadmiarze skóry rozważa się korektę chirurgiczną z ewentualnym późniejszym uzupełnieniem kwasem hialuronowym (po zakończeniu procesu gojenia). Przyczyną zbyt dużych warg sromowych większych może być nadmiar tkanki tłuszczowej lub nadmiar skóry (efekt zwiotczenia na skutek procesu starzenia lub znacznej utraty wagi).

Zabieg najczęściej przeprowadzany jest w pozycji ginekologicznej, przy nieco wysuniętych pośladkach. Przygotowanie pola operacyjnego polega na dokładnym umyciu sromu, pochwy oraz bliższej części ud. Stosuje się zwykle wycięcie chirurgiczne lub laserowe; nadmiar tkanki można wyciąć np. w fałdzie między wargą sromową większą i mniejszą, co korzystnie wpływa na efekt estetyczny zabiegu (blizny pooperacyjne są niewidoczne).

• Korekcja napletka łechtaczki

Hoodoplastyka, czyli zmniejszenie napletka łechtaczki (clitoral hood reduction), czy też plastyka napletka łechtaczki, obejmuje zmniejszenie wielkości przerośniętego, „pomarszczonego” napletka lub dodatkowych, nadmiernych fałdów okołonapletkowych. Zabiegi wykonywane są ze wskazań estetycznych, ich celem jest także wyraźniejsza „ekspozycja” łechtaczki i zwiększenie satysfakcji seksualnej.

Napletek łechtaczki to fałdka skóry, która otacza i chroni łechtaczkę; rozwija się jako część warg sromowych mniejszych i jest odpowiednikiem napletka u mężczyzn. Nie ma wytycznych określających standardowy rozmiar czy kształt napletka łechtaczki. Czasem fałd skórny, który jest przerośnięty lub rozciągnięty, powoduje dyskomfort: fizyczny i/lub emocjonalny, wpływając niekorzystnie na zadowolenie podczas współżycia płciowego.

Korekta napletka łechtaczki jest zabiegiem polegającym na chirurgicznym lub laserowym usunięciu nadmiaru tkanki pokrywającej lub otaczającej łechtaczkę, przeprowadzanym w celu poprawy estetyki okolic intymnych i ich funkcjonalności. Do najczęstszych technik chirurgicznych należy tzw. odwróconą plastyka V, czasem wykonuje się wycięcie nadmiaru przerośniętego napletka w kształcie łódki (jednostronnie lub obustronnie).

Jeśli przerostowi napletka łechtaczki towarzyszy przerost warg sromowych mniejszych, zabiegi ich redukcji można łączyć i wykonywać równoczasowo.

Zabieg trwa ok. 30-60 minut; można wykonywać go zarówno w znieczuleniu dolędźwiowym, jak i miejscowym lub krótkim dożylnym.

• Zastosowanie kwasu hialuronowego w ginekologii

Hialuronian, czyli polianion kwasu hialuronowego (hyaluronic acid; HA), jest glikozaminoglikanem, substancją niepodlegającą modyfikacjom strukturalnym. W odróżnieniu od innych glikozaminoglikanów HA nie łączy się z białkami macierzy pozakomórkowej (extracellular matrix; ECM), ale tworzy rodzaj „rusztowania” wypełnianego przez elementy macierzy (inne niż HA). W efekcie powstaje przestrzenna matryca, która zapewnia strukturalną integralność ECM, umożliwia swobodny przepływ osocza krwi, reguluje dostęp jonów, substancji odżywczych i komórek układu immunologicznego.

Kwas hialuronowy występuje we wszystkich organizmach żywych. Jego główna funkcja polega na wiązaniu wody: jedna cząsteczka HA może związać aż 250 cząsteczek wody. To podstawowy składnik macierzy pozakomórkowej skóry właściwej. Wysoka zawartość H2O umożliwia również nawilżenie środkowych i głębokich warstw skóry właściwej, wpływając na syntezę kolagenu i czynników wzrostu. W konsekwencji kwas hialuronowy przyczynia się do wzmocnienia skóry i błony śluzowej, poprawy jej elastyczności i jędrności.

30% kwasu hialuronowego zawartego w organizmie ulega rozpadowi, ale nowe cząsteczki HA powinny uzupełniać ubytki. Jednak z wiekiem ilość kwasu hialuronowego zmniejsza się, prowadząc do degeneracji tkanek, zwiotczenia skóry i zmian troficznych błon śluzowych.

Niedobory HA można uzupełniać, dostarczając kwas z zewnątrz i podając go np. w postaci zastrzyków. Kwas hialuronowy w ginekologii wykorzystuje się najczęściej w celu:

• poprawy dobrostanu cytomorfologicznego komórek nabłonka pochwy,
• poprawy uwodnienia i ukrwienia błony śluzowej pochwy,
• unormowania pH wydzieliny pochwowej,
• przywrócenia lub utrzymania prawidłowej biocenozy pochwy,
• profilaktyki infekcji intymnych.

Kwas hialuronowy stymuluje aktywność i migrację limfocytów oraz innych mediatorów zapalnych, wpływając na procesy gojenia skóry i błon śluzowych. Dowiedziono, że HA wykazuje m.in. właściwości przeciwzapalne, przeciwwysiękowe i przeciwutleniające. Kwas hialuronowy oddziałuje także na procesy angiogenezy: zależnie od masy cząsteczkowej i stężenia może ją pobudzać (mniejsze cząsteczki) lub hamować (większe cząsteczki). Zastosowanie egzogennego HA umożliwia gojenie ran bez powstawania blizn. Duże cząsteczki wpływają stymulująco na syntezę kolagenu typu III, a nie kolagenu typu I (właściwego dla bliznowacenia i włóknienia). Kwas hialuronowy, który tworzy korzystne warunki do transportu pozanaczyniowego, umożliwia komunikację między komórką a macierzą pozakomórkową i sprzyja procesom integracji tkanki.

Zmiany na poziomie komórkowym są szczególnie dotkliwe w okresie menopauzy, kiedy redukcja produkcji estrogenów skutkuje zmniejszeniem liczby włókien kolagenowych i redukcją podskórnej tkanki tłuszczowej. Konsekwencją jest ścieńczenie i atrofia skóry, jej wysuszenie, utrata elastyczności, zwiotczenie i „obwisanie” warg sromowych. Dzięki swoim cechom i właściwościom kwas hialuronowy wykorzystywany jest jako opcja terapeutyczna w atrofii urogenitalnej.

Zobacz także: Kwas hialuronowy – najczęściej zadawane pytania

• Preparaty usieciowanego kwasu hialuronowego

Usieciowany kwas hialuronowy jest wypełniaczem – jego wstrzyknięcie w okolice warg sromowych większych umożliwia uzyskanie efektu wypełnienia i nawodnienia, wspiera procesy biostymulacji i aktywizacji fibroblastów. W ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej stosuje się dwa (zarejestrowane) preparaty usieciowanego jednofazowego kwasu hialuronowego.

Desirial Plus – usieciowany kwas hialuronowy (21 mg/ml) – opracowano z myślą o kobietach w wieku okołomenopauzalnym, menopauzalnym lub rozrodczym z tendencją do zaniku warg sromowych większych. Desirial natomiast (19 mg/ml) przeznaczony jest dla kobiet w wieku okołomenopauzalnym, w okresie menopauzy lub w wieku rozrodczym, u których stwierdzono niedostateczny stopień uwodnienia sromu. Preparat ma nieco rzadszą konsystencję, co umożliwia jego zastosowanie jako wypełniacza u pacjentek młodszych w ramach profilaktyki utraty objętości warg sromowych większych. Jednak wybór preparatu zależy głównie od objawów i obrazu klinicznego. W składzie każdego z nich znajduje się mannitol – naturalny przeciwutleniacz.

Zabieg może być wykonywany w celu estetycznej korekcji warg sromowych lub/i w celu poprawy komfortu i jakości współżycia.

W ginekologii estetycznej zabiegi ostrzykiwania kwasem hialuronowym można wykonywać ze wskazań:

• estetycznych, np. utrata jędrności, utrata objętości warg sromowych większych, wzgórka łonowego
• funkcjonalnych, np. nawracające infekcje, podrażnienie i dyskomfort, urazy, otarcia okolic intymnych związane z nieodpowiednią wielkością warg sromowych większych; poporodowe uszkodzenia okolic krocza, blizny poporodowe wymagające przebudowy
• psychologicznych, psychoseksuologicznych (poprawa: samooceny, komfortu współżycia, relacji partnerskich; poprawa libido).

• Wypełnianie i modelowanie warg sromowych kwasem hialuronowym

Stopniowa utrata kwasu hialuronowego, która postępuje z wiekiem i wpływa m.in. na zmniejszanie objętości i jędrności skóry, skutkuje również zmianami w okolicach intymnych. Zmianie ulega kształt warg sromowych większych, które mogą być zwiotczałe i być słabo nawilżone. Niekorzystne procesy zachodzą czasem niezależnie od wieku, wiążą się z trybem życia, zaburzeniami gospodarki hormonalnej, ciążami, porodami, stosowaną farmakoterapią, wadami anatomicznymi albo z przekwitaniem.

Zabieg wypełniania i modelowania warg sromowych większych kwasem hialuronowym trwa ok. 30 minut; wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, w warunkach ambulatoryjnych.

Po odkażeniu sromu podawany jest środek znieczulający. Znieczulone tkanki są nakłuwane, na odpowiednią głębokość wprowadzana jest kaniula i (podczas wycofywania) deponowany jest materiał.

• Podawanie kwasu hialuronowego w przednią ścianę pochwy tzw. „Augmentacja punktu G”

Naukowcy nieustannie poszukują źródeł kobiecych doznań seksualnych, a temat punktu G wciąż budzi wiele kontrowersji i gorących dyskusji. Strukturę tę po raz pierwszy opisał niemiecki ginekolog, Ernst Gräfenberg w 1950 r., który scharakteryzował ją jako strefę erogenną na przedniej ścianie pochwy, wzdłuż cewki moczowej. Niemieckiemu ginekologowi punkt G zawdzięcza swą nazwę (pochodzącą od Gräfenberg spot; G-spot) , która jednak upowszechniła się dopiero w latach 80. XX wieku. Lokalizacja i opis punktu G zostały doprecyzowane wiele lat później przez polskiego ginekologa, prof. Adama Ostrzeńskiego, według którego „workowata” struktura na przedniej ścianie pochwy znajduje się w odległości 16,5 mm od ujścia cewki moczowej, pod kątem 35⁰ od bocznej granicy cewki i mierzy 8,1 mm długości, 0,4 mm wysokości oraz od 1,5 do 3,6 mm szerokości.

Metodę powiększania punktu G kwasem hialuronowym opracował natomiast amerykański lekarz, David Mattlock i opatentował jej nazwę („G-Shot”). Ostrzykiwanie kwasem hialuronowym przedniej ściany pochwy wykonuje się w odległości 1/3 – 1/2 długości pochwy od przedsionka. Po odkażeniu i znieczuleniu obszaru zabiegowego obustronnie (za pomocą igły) pod błonę śluzową pochwy wprowadzany jest kwas hialuronowy. Zabieg trwa ok. 20 minut.

Zobacz także: Na czym polega powiększanie punktu G?

Osocze bogatopłytkowe – zabiegi z zakresu ginekologii

Osocze bogatopłytkowe (platelet rich plasma; PRP) to koncentrat płytek krwi w niewielkiej objętości osocza krwi. PRP pozyskiwane jest w procesie wirowania krwi autologicznej (pobranej od pacjenta przed zabiegiem). Płytki krwi, trombocyty (PLT, platelets) to komórki krwi mniejsze od innych komórek krwi człowieka; nie mają jądra komórkowego, ale zawierają inne podstawowe organella (np. mitochondria) i swoiste ziarnistości. W płytkowych ziarnistościach magazynowane są białka – czynniki wzrostu.

Osocze bogatopłytkowe zawiera czynniki wzrostu, (growth factors; GF), takie jak PDGF – płytkopochodny czynnik wzrostu (platelet-derived growth factor) i TGFβ – transformujący czynnik wzrostu β (transforming growth factor β). Czynniki wzrostu to białka biorące udział w licznych procesach zachodzących w tkankach, zwłaszcza w procesach gojenia i regeneracji; pełnią funkcję substancji przekaźnikowych wpływających na proliferację, różnicowanie, i chemotaksję (migrację) wielu komórek i tkanek.

Czynniki wzrostu gromadzone są m.in. w ziarnistościach typu alfa płytek krwi; po ich uwolnieniu łączą się z receptorami na komórkach docelowych, uruchamiając układy przekaźnikowe, transkrypcję mRNA, sekrecję białek i in.

Podczas zabiegów z zastosowaniem PRP wykorzystywana jest naturalna zdolność organizmu do regeneracji. Z płytek uwalniane są liczne czynniki wzrostu (m.in. PDGF, TGF-β1, TGF-β2, VEGF, EGF) niezbędne w procesach regeneracji. Czynniki wzrostu stymulują procesy naprawy tkanek, pobudzają fibroblasty do tworzenia nowego kolagenu, wspierają prawidłowe procesy tworzenia nowych naczyń krwionośnych i aktywują komórki macierzyste.

Osocze bogatopłytkowe jest materiałem autologicznym (pozyskiwanym z własnych tkanek pacjenta) – jest bezpieczne, praktycznie pozbawione działań niepożądanych, nieobarczone ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznej czy nietolerancji. Podczas zabiegów z zastosowaniem PRP ostrzykiwane są okolice intymne wymagające regeneracji, np. błona śluzowa pochwy, przedsionek pochwy.

Zabieg składa się z trzech etapów:

• I – pobranie krwi z żyły
• II – pozyskiwanie koncentratu bogatopłytkowego – krew umieszcza się w specjalnym pojemniku, w separatorze; pobrany materiał jest wirowany w wirówce laboratoryjnej, wirowanie trwa kilka minut
• III – podanie koncentratu bogatopłytkowego w postaci iniekcji (powierzchownie, śródskórnie lub podśluzówkowo).

• Nici zakładane w okolicy przedsionka pochwy – lifting pochwy

Nici zwężające pochwę (nici Vaginal Narrower) w ginekologii estetycznej wykorzystywane są w celu poprawy napięcia i sprężystości tkanek okolicy krocza i przedsionka pochwy. Ich zastosowanie umożliwia przeprowadzenie zabiegów małoinwazyjnych, niewymagających głębokiego preparowania tkanek, wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych i w znieczuleniu miejscowym.

Zabieg ten polega na zwężeniu, ujędrnieniu i uniesieniu przedsionka pochwy przy pomocy zaprojektowanych specjalnie do tego celu nici. Zabiegi wykonywane są u pacjentek z zespołem szerokiego wejścia do pochwy, który bywa źródłem dyskomfortu w trakcie współżycia płciowego.

W trakcie zabiegów z zastosowaniem nici wykorzystywane są nici (2/0) z haczykami ułożonymi w dwóch kierunkach na długości 6 cm po każdej stronie. Szwy stosowane podczas takiej procedury wykonane są z kaprolaktonu i z polidioksanonu. Nić zakończona jest z każdej strony igłą. Zabieg przeprowadzany jest ambulatoryjnie z zastosowaniem znieczulenia miejscowego.

Po odkażeniu pochwy i sromu lekarz zaznacza punkty wprowadzenia nici i wykonuje znieczulenie miejscowe. Po przygotowaniu nici chirurg zaznacza jej środek peanem (rodzaj kleszczyków chirurgicznych) i wygina igły do półkolistego kształtu. W oznaczonych miejscach wykonywane są nacięcia w skórze i przeprowadzana jest nić (pierwsze przejście wykonuje się głębiej, drugie – bardziej powierzchownie). W podobny sposób zaopatrywana jest druga strona (za pomocą drugiej igły). Najczęściej zakłada się tylko jedną nić, którą związuje się trzy razy pojedynczo, beznapięciowo.

• Hymenotomia i hymenoplastyka

W ramach ginekologii estetycznej wykonuje się dwa rodzaje zabiegów dotyczących błony dziewiczej: hymenoplastykę (czyli rekonstrukcję błony dziewiczej) oraz hymenotomię (usunięcie/nacięcie błony).

Hymenoplastyka (hymenoplasty; HP) jest zabiegiem polegającym na chirurgicznej plastyce pierścienia błony dziewiczej. Odtwarzanie ciągłości błony dziewiczej przeprowadza się u pacjentek, które straciły dziewictwo, a planują np. małżeństwo, do którego zawarcia z przyczyn religijnych niezbędna jest nienaruszona błona dziewicza. Wymagania kulturowe tego rodzaju dotyczą najczęściej małżeństw muzułmanek (w czasie pierwszego stosunku wymagana jest pewna trudność w trakcie penetracji pochwowej i utrata umiarkowanej ilości krwi). Hymenoplastyka może przywrócić poczucie bezpieczeństwa takim pacjentkom. Zabieg jest także wykonywany w przypadkach uszkodzenia błony w wyniku czynu zabronionego (np. gwałtu).

Procedura polega na uformowaniu i zszyciu strzępków błony, zwykle szwami pojedynczymi. W niektórych przypadkach konieczne może być zszycie błony śluzowej pochwy lub zastąpienie błony materiałem sztucznym. Najczęściej jednak dokonuje się graniczonego wycięcia strzępków błony lub wcześniejszego wycięcia śluzówki i ponownego zbliżenia strzępków do siebie. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Zalecenia pozabiegowe obejmują ścisłe przestrzeganie zasad higieny, unikanie wysiłku fizycznego i wstrzemięźliwość seksualną (przez okres wskazany przez lekarza, najczęściej przez kilka dni).

Hymenotomia (hymenectomy), czyli nacięcie błony dziewiczej, jest zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w przypadku błony grubej utrudniającej inicjację seksualną lub zarośniętej objawiającej się bólem narastającym w trakcie gromadzenia się śluzu i krwi miesiączkowej. Zabieg wykonywany jest również u kobiet, które nie podejmują współżycia płciowego w obawie przed bólem.

Po przeprowadzeniu diagnostyki potwierdzającej rozpoznanie wykonuje się gwiaździste nacięcie błony dziewiczej, najczęściej w punktach odpowiadających godzinom: druga, piąta, siódma i dziesiąta. Zabieg trwa 40–60 minut; przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym, za pomocą skalpela lub lasera.

Zobacz także: Usunięcie błony dziewiczej – najczęstsze pytania

Efekty zabiegów i przebieg rekonwalescencji

·        Efekty zabiegów – czego się spodziewać?

Pacjentki poddające się zabiegom w obrębie zewnętrznych i części wewnętrznych narządów płciowych chcą zwiększyć atrakcyjność seksualną, poprawić samopoczucie i „postrzeganie siebie”, poprawić jakość współżycia i relacji w związku.

Zabiegi z zakresu ginekologii estetycznej mogą znacznie zwiększyć pewność siebie. A każda procedura, która przywraca pewność siebie i poprawia samoocenę, zmniejsza dyskomfort w czasie kontaktów płciowych i sprzyja zwiększeniu przyjemności seksualnej.

Jak wspominaliśmy, nie ma „standardowego” i „obiektywnego” ideału piękna narządów płciowych, który zależy m.in. od preferencji kulturowych i geograficznych. Najczęściej celem zabiegów tego rodzaju jest uzyskanie:

• symetrycznych warg sromowych mniejszych, które nie wystają poza wargi sromowe większe, zwłaszcza w pozycji stojącej;
• oczekiwanej wielkości i wypukłości napletka łechtaczki, bez zbędnych fałd;
• pełnych warg sromowych większych bez nadmiaru zwiotczałej skóry, ale też nieprzesadnie wypełnionych i „wybrzuszonych”;
• łagodnie zaokrąglony i wypełniony wzgórek łonowy.

ZOBACZ ZDJĘCIA PACJENTEK PRZED I PO LABIOPLASTYCE

Zdaniem pacjentek, labioplastyka pozwala odzyskać wiarę w swoją kobiecość i odczuć ulgę podczas wielu czynności dnia codziennego. Zabiegi zwężające światło pochwy służą natomiast jej zacieśnieniu; w ich wyniku dochodzi do wzmocnienia orgazmu przez zintensyfikowanie nacisku przednią ścianę pochwy, która jest silnie unerwiona. Zwiększa się także bezpośrednia stymulacja szyjki macicy i sklepienia pochwy. Konsekwencją jest większe naciągnięcie łechtaczki i ucisk na unerwienie okolic erogennych, co sprzyja poprawie doznań seksualnych.

Zobacz także: Korekta warg sromowych – najczęstsze pytania

Rezultaty plastyki łechtaczki obejmują głównie poprawę estetyki łechtaczki i zwiększenie doznań seksualnych podczas stosunku.

Efektem zabiegu powiększania puntu G kwasem hialuronowym jest uwypuklenie przedniej ściany pochwy powodujące uwypuklenie punktu G, a także poprawa uwodnienia i ukrwienia punktu G. W konsekwencji dochodzi do miejscowego zwiększenia wrażliwości na bodźce mechaniczne i nasilenia doznań seksualnych. Efekty powiększania puntu G utrzymują się ok. roku.

Zabiegi z zastosowaniem nici dają wiele korzyści: umożliwiają wykorzystanie technik minimalnie inwazyjnych bez konieczności hospitalizacji, znacznie skracają czas gojenia i rekonwalescencji oraz pozwalają uzyskać praktycznie natychmiastową poprawę estetyki i odczuć pacjentki. Efektem zabiegu jest:

• zwężenie wejścia do pochwy,
• poprawa sprężystości i napięcia tkanek krocza,
• redukcja poporodowych defektów anatomiczno-funkcjonalnych krocza i przywrócenie prawidłowego napięcia jego mięśni.

Nici przez zmniejszenie wejścia do pochwy, wpływają na poprawę estetyki okolic intymnych i doznań seksualnych pacjentki. Po 18 miesiącach nić ulega rozpuszczeniu, ale rezultaty zabiegu utrzymują się dłużej (w miejscu wprowadzenia samokotwiczących nici wchłanialnych powstaje rodzaj zbliznowacenia).

Efekty zabiegów osoczem bogatopłytkowym w ginekologii estetycznej utrzymują się kilkanaście miesięcy; ich rezultatem jest:

• zregenerowana, bardziej sprężysta i nawilżona pochwa
• likwidacja uczucia dyskomfortu i suchości
• subtelne zwiększenie objętości tkanek, efekt odmłodzenia.

W wyniku hymenoplastyki dochodzi do zwężenia światła i wejścia do pochwy, a sama rekonstrukcja błony dziewiczej sprzyja wystąpieniu krwawienia w czasie kolejnego stosunku.

·        Rekonwalescencja

W ramach ginekologii estetycznej wykonuje się wiele zabiegów małoinwazyjnych, które pozwalają znacznie skrócić okres rekonwalescencji.

W przypadku wszystkich procedur medycznych istotna jest konsultacja przedzabiegowa oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich: im lepiej wyedukowana pacjentka, tym krótszy okres rekonwalescencji i tym bardziej zadowalające efekty leczenia.

Kluczem do satysfakcjonującego rezultatu są także racjonalne oczekiwania: pacjentka powinna rozumieć uwarunkowania anatomiczne i ograniczenia, które z nich wynikają, podobnie jak ograniczenia związane z samą procedurą medyczną i możliwymi do uzyskania wynikami leczenia.

Do zaleceń pozabiegowych po labioplastyce należy:

• ścisłe przestrzeganie higieny okolic intymnych
• oszczędzający tryb życia przez 3-4 tygodnie
• stosowanie zimnych okładów na okolicę pozabiegową
• wstrzemięźliwość seksualną przez ok. 4 tygodnie
• unikanie noszenia obcisłej bielizny.

Szwy wchłanialne rozpuszczają się w ciągu 5–6 tygodni. Jeśli zastosowano szwy niewchłanialne, zdejmowane są podczas wizyty pozabiegowej, najczęściej po 8-14 dniach.

Zobacz także: Rekonwalescencja po labioplastyce

Po zabiegach plastyki łechtaczki w znieczuleniu miejscowym pacjentka może wrócić do domu tego samego dnia; w przypadku znieczulenia ogólnego pacjentka spędza noc w klinice (pod obserwacją personelu lekarskiego). Po zabiegu może pojawić się nieduży ból i dyskomfort w okolicy krocza. Do zaleceń pozabiegowych należą:

• oszczędzający tryb życia
• ścisła higiena okolicy pozabiegowej
• zdjęcie szwów po 7-10 dniach (lub w innym terminie wskazanym przez lekarza)
• zakaz współżycia przez ok. miesiąc.

Po zabiegu modelowania warg sromowych kwasem hialuronowym przez okres wskazany przez lekarza (najczęściej ok. 10 dni) należy powstrzymać się od współżycia i uprawiania sportu (zwłaszcza jazdy konnej, jazdy na rowerze), unikać urazów, stosować delikatne środki myjące oraz zrezygnować z noszenia obcisłej bielizny i ubrania.

Zabieg powiększania punktu G kwasem hialuronowym praktycznie nie wymaga rekonwalescencji. Pacjentka może wrócić do domu i do codziennej aktywności tego samego dnia i do wykonywania swoich codziennych obowiązków. Najczęściej po 4 godzinach można wrócić także do aktywności seksualnej.

Po zabiegu rewitalizacji pochwy osoczem bogatopłytkowym przez ok. 10 dni zaleca się powstrzymać się od współżycia i unikać intensywnego wysiłku fizycznego;  przez kilka dni powinno się zrezygnować z gorących kąpieli w wannie.

Po zabiegu hymenotomii pacjentka obejmowana jest kilkugodzinną obserwacją w klinice. Zaleca się wstrzemięźliwość seksualną przez 4–6 tygodni. Na pierwszą wizytę kontrolną należy zgłosić się po ok. tygodniu od zabiegu.

Założenie nici w okolicę przedsionka pochwy umożliwia stosunkowo szybki powrót do zwyczajowej aktywności. Po zabiegu przez ok. 2 tygodnie należy powstrzymać się od współżycia, unikać dźwigania i ćwiczeń wysiłkowych. Gdy to konieczne, można zażyć leki przeciwbólowe zalecone przez lekarza. W wyznaczonym terminie należy zgłosić się na kontrolę pozabiegową. Lekarz może podjąć decyzję o konieczności profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej (antybiotyk).

Źródła:

Sorice SC, Li AY, Canales FL et al. Why women request labiaplasty. Plast Reconstr Surg. 2017;139:856–863.

Gowda AU, Chopra N, Khalifeh M. Indications, Techniques and Complications of Labiaplasty. Eplasty. 2015; 15: ic46.

Abdelrahman HM, Feloney MP. Imperforate Hymen. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2020.

Oranges CM, Sisti A, Sisti G. Labia minora reduction techniques: a comprehensive literature review. Aesthet Surg J. 2015;35:419–431.

Filho OP, Ely JB, Lee KH et al. Labiaplasty with Stable Labia Minora Retraction – Butterfly-like Approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020; 8(4): e2664.

Alter GJ. Aesthetic labia minora and clitoral hood reduction using extended central wedge resection. Plast Reconstr Surg. 2008;122:1780–1789.

Ouar N, Guillier D, Moris V, Revol M, Francois C, Cristofari S. [Postoperative complications of labia minora reduction. Comparative study between wedge and edge resection]. Ann Chir Plast Esthet. 2017;62(3):219-223.

Witmanowski H, Jundziłł A. Chirurgia plastyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.

Georgiou A, Benatar M et al. A cadaveric study of the arterial blood supply of the labia minora. Plast Reconstr Surg. 2015; 136:167–78.

Hamori CA. Aesthetic surgery of the female genitalia: labiaplasty and beyond. Plast Reconstr Surg. 2014;134:661–673.

Olczyk P, Komosińska-Vassev K, Winsz-Szczotka K et al. Hialuronian – struktura, metabolizm, funkcje i rola w procesach gojenia ran. Postepy Hig Med Dosw. 2008;62:651-659.

Uchman-Musielak M. Ginekologia plastyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Clerico C, Lari A, Mojallal A, Boucher F. Anatomy and Aesthetics of the Labia Minora: The Ideal Vulva? Aesthetic Plast Surg. 2017;41(3):714-719.

Barwijuk A. Atlas ginekologii plastycznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

Motakef S, Rodriguez-Feliz J, Chung MT, Ingargiola MJ, Wong VW, Patel A. Vaginal labiaplasty: current practices and a simplified classification system for labial protrusion. Plast Reconstr Surg. 2015;135(3):774–88.

Barwijuk A, Kolczewski P, Kuźlik R. Techniki małoinwazyjne w ginekologii plastycznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.

Lowenstein L, Salonia A, Shechter A et al. Physicians’ attitude toward female genital plastic surgery: a multinational survey. J Sex Med. 2014;11(1):33-9.

Lista F, Mistry BD, Singh Y et al. The safety of aesthetic labiaplasty: a plastic surgery experience. Aesthet Surg J. 2015;35:689–695.

Willis RN, Wong CS, Patel BC et al. Labiaplasty Minora Reduction. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2020.

Bucknor A, Chen AD, Egeler S et al. Labiaplasty: Indications and Predictors of Postoperative Sequelae in 451 Consecutive Cases. Aesthet Surg J. 2018;38(6):644-653.

Waleśkiewicz-Ogórek K. Zastosowanie kwasu hialuronowego w ginekologii. Opis przypadku wypełnienia warg sromowych. Forum Położ Ginekol. 2017;32, [online].

Lee KH, Hong JS, Jung HJ et al. Imperforate Hymen: A Comprehensive Systematic Review. J Clin Med. 2019;8(1):56.

Cetin C, Soysal C, Khatib G et al. Annular hymenotomy for imperforate hymen. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2016;42:1013–1015.