Hemoroidy

Skąd się biorą hemoroidy?

Guzki krwawnicze, to chorobowo zmienione, powiększone struktury zwane hemoroidami, które w warunkach fizjologicznych odpowiadają za utrzymanie szczelności kanału odbytu.

Przyczyny powstawania

Etiologia choroby jest wieloczynnikowa, jednak podstawowe znaczenie odgrywa predyspozycja genetyczna i czynniki środowiskowe, które stanowią bodziec powodujący ujawnienie się choroby. Do najważniejszych czynników środowiskowych należą: niewłaściwa dieta powodująca zaparcia czy siedzący tryb życia oraz nieprawidłowe nawyki toaletowe

Hemoroidy, czyli struktury uszczelniające kanał odbytu ma właściwie każdy z nas. W warunkach prawidłowych są to małe, niewyczuwalne sploty naczyń krwionośnych przypominające gąbczaste poduszeczki, które wspomagają aparat zwieraczowy, a tym samym ułatwiają powstrzymywanie gazów i panowanie nad wypróżnieniami. Aby zrozumieć ich działanie, należy je sobie wyobrazić jako „poduszki hydrauliczne”. W stanie spoczynku są wypełnione krwią, natomiast  gdy rozluźniamy mięśnie zwieraczy np. przed próbą oddania stolca, krew z tych uszczelniających poduszeczek jest ewakuowana, otwierając ujście dla mas stolca. Problem zaczyna się, gdy na skutek długotrwale działającego lub zbyt dużego ciśnienia panującego w ich świetle (np. podczas przewlekle trwających zaparć lub nadciśnienia panującego w układzie żylnym miednicy) bądź gdy ich ściana jest zbyt podatna na rozciąganie (wpływ na ten czynnik ma predyspozycja genetyczna, trwający przewlekle stan zapalny, ciąża czy wiek) następuje ich nadmierne rozciąganie i wpadanie tych struktur do kanału odbytu. Podczas codziennych pobytów w toalecie masy stolca „pociągają” powiększone guzki za sobą nasilając cały proces. Ostatecznie powiększone, rozciągnięte, zmienione zapalnie hemoroidy wypadają na zewnątrz odbytu. Początkowo bez trudu można je odprowadzić, jednak z czasem powstające w podścielisku bliznowate zmiany mocują „wypadnięte” na zewnątrz hemoroidy całkowicie uniemożliwiając ich odprowadzenie.

W rzadkich przypadkach dochodzi do powstania zakrzepu w świetle hemoroidu, który powoduje powstanie obrzęku i gwałtowne rozciągnięcie jego ściany. Taki stan chorobowy objawia się silnym bólem w momencie powstania zakrzepu, natomiast po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych następuje znaczny spadek elastyczność hemoroidów.

Ciąża także sprzyja patologicznemu, nadmiernemu rozciągnięciu hemoroidów. Z jednej strony organizm kobiety przegotowując się do porodu zwiększa podatność tkanek na rozciąganie (dużą rolę w tym zjawisku odgrywają zmiany hormonalne zachodzące w ciele kobiety, szczególnie progesteron), z drugiej strony rozwijające się dziecko, a wraz z nim powiększająca się macica uciskając naczynia żylne jamy brzusznej i miednicy  zwiększa ciśnienie krwi panujące w świetle naczyń hemoroidów. W efekcie dochodzi do powiększenia i rozciągnięcia guzków krwawnicowych. Jest to stan przejściowy i najczęściej po rozwiązaniu ciąży zmiany zachodzące w ciele kobiety samoistnie ustępuje, większość tkanek dość skutecznie się obkurcza i ulega przebudowie, choć najczęściej ciało kobiety nie odzyskuje idealnych kształtów sprzed ciąży – może to również dotyczyć omawianych hemoroidów.

Objawy

Przyczyną krwawienia, bólu, świądu w okolicy odbytu nie zawsze muszą być hemoroidy. Zdecydowana większość chorób odbytu daje podobne objawy. Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów dolegliwościami niezależnie od istniejącej patologii są: ból, krwawienie, świąd czy wyczuwalny palpacyjnie guzek w okolicy odbytu. Innymi objawami towarzyszącymi schorzeniom omawianej okolicy są: nietrzymanie gazów lub stolca, wilgotna wydzielina obecna stale w okolicy odbytu czy sącząca się treść ropna. Pacjenci nierzadko zgłaszają także uczucie niepełnego wypróżnienia czy wrażenie obecności ciała obcego w odbytnicy.

Przy niewielkim nasileniu dolegliwości objawy te są często bagatelizowane. Pacjenci zbyt często decydują się na wizytę w poradni proktologicznej, gdy nasilenie nieprzyjemnych dolegliwości w okolicy odbytu staje się nie do zniesienia i zaczyna utrudniać codzienne funkcjonowanie. Takie podejście jest fatalne w skutkach. Pamiętajmy, że prawidłowo postawiona diagnoza we wczesnym stadium, niezależnie od rodzaju choroby, daje zawsze najlepsze wyniki leczenia przy najmniejszym ryzyku wystąpienia niepożądanych skutków leczenia czyli powikłań. Zbieżność i nakładanie się objawów różnych chorób odbytnicy i odbytu nie jest przypadkowa. Wszystkie choroby odbytu stymulują te same receptory i podrażniają wolne zakończenia nerwowe. Często jedyną różnicą między poszczególnymi chorobami dotyczącą objawów jest okres ich występowania. Nierzadko obserwuję u pacjenta w poradni proktologicznej kilka chorób jednocześnie – mówimy wtedy o zespole objawów, na podstawie którego możemy zogniskować diagnostykę na podejrzewanej przyczynie. Diagnozując choroby odbytu musimy pamiętać, że niektóre choroby predysponują do powstania kolejnych (np. zapalenie gruczołu kryptowego może doprowadzić do powstania ropnia, a następstwem ropnia może być przetoka okołoodbytnicza).  Najczęstsze choroby okolicy odbytu to oczywiście guzki krwawnicowe, szczelina odbytu oraz stany zapalne tkanek okolicy odbytu mogące prowadzić do utworzenia ropni bądź powstawania przetok. Obecnie obserwujemy wzrost zachorowań na zespół mokrego odbytu. Pacjenci jednak muszą być świadomi, że identyczne objawy jak w tych najczęstszych schorzeniach może dawać także nowotwór złośliwy odbytnicy, który zdiagnozowany we wczesnym stadium daje zdecydowanie lepsze rokowanie i szanse na całkowite wyleczenie. Inne choroby mogące dawać objawy ze strony okolicy okołoodbytniczej to:

• Krwiak około odbytowy
• Przetoka około odbytnicza
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Kłykciny kończyste (spowodowane zakażeniem wirusem HPV)
• HIV
• Choroba Bowena
• Choroba Paleta
• Czerniak
• Gruźlica
• Kiła

Leczenie hemoroidów

Niestety maści i czopki dostępne bez recepty w aptece, często łagodzą jedynie objawy, przynosząc doraźnie nieznaczną ulgę. Nie eliminują przyczyny dolegliwości, którą mamy możliwość ustalić tylko podczas zebrania dokładnego wywiadu i przeprowadzenia odpowiedniego badania podczas konsultacji proktologicznej. Musimy zdawać sobie sprawę z faktu, że prawidłowo przeprowadzony wywiad i badanie proktologiczne wymaga czasu i odpowiednich warunków. Diagnoza stawiana w aptece przez farmaceutę będzie często niedokładna. Dlatego nie obawiajmy się wizyty u proktologa.

Techniki małoinwazyjne stosowane w leczeniu hemoroidów

Dynamiczny rozwój i wprowadzanie nowych technologii w chirurgii umożliwiło rozwój technik małoinwazyjnych, wraz z którymi pojawiły się nowe możliwości terapeutyczne leczenia chorób okolicy odbytu. Zabiegi stały się mniej obciążające dla pacjenta, niebolesne i możliwe do wykonania w warunkach ambulatoryjnych, bez konieczności przyjmowania do szpitala.

Chorzy, bezpośrednio po zabiegu mają możliwość powrotu do swoich codziennych zajęć bez konieczności kilkudniowego pobytu w szpitalu. Nowoczesne metody nie wymagają również obciążającego znieczulenia, jakie jest konieczne do przeprowadzenia klasycznych operacji, a zatem dają również szansę pacjentom, którzy bardzo źle znoszą znieczulenie wykonywane dokręgosłupowo, lub u których znieczulenie do zabiegu nie jest możliwe bądź jest związane ze zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnym. W celu minimalizacji urazu okołozabiegowego leczenie przeprowadzane jest etapowo, a sama ilość zabiegów jest zależna od zaawansowania choroby. Zabiegi przeprowadza się w odstępach 2-6 tygodniowych, do czasu zaopatrzenia wszystkich zmienionych chorobowo guzków krwawnicowych. Szeroki wybór  możliwości i metod terapeutycznych dało podwaliny pod stworzenie hybrydowej metody leczenia hemoroidów. Leczenie hybrydowe przede wszystkim umożliwia indywidualizowanie terapii, która jest planowana dla pacjenta. Lekarz, po zebraniu dokładnego wywiadu, wykonaniu badania i ocenie zaawansowania zmian chorobowych proponuje zabiegi, które jego zdaniem przyniosą najkorzystniejszy wynik leczenia i pozwolą pozbyć się objawów, które nakłoniły chorego do wizyty w gabinecie proktologa.

• Metoda Barrona – aktualnie najpopularniejsza metoda leczenia zmienionych chorobowo guzków krwawnicowych. Metoda stosowana od ponad 60 lat cieszy się niesłabnącą popularnością ze względu na dużą skuteczność, dostępność, małą inwazyjność i praktycznie bezbólowy przebieg pozabiegowy. Polega na umieszczaniu specjalnych gumek u podstawy hemoroidów powodujących ich niedokrwienie. W efekcie po kilku dniach zdewitalizowane hemoroidy złuszczają się i odpadają. Obecnie uważa się, że zabieg powinien być wykonywany bez zastosowania znieczulenia miejscowego, co gwarantuje uniknięcia dolegliwości bólowych po zabiegu. Najpoważniejszym powikłaniem po omawianym zabiegu może być krwawienie tętnicze, które wystąpi po złuszczeniu zdewitalizowanej tkanki.
• Skleroterapia – polega na ostrzyknięciu podstawy hemoroidu specjalnym środkiem drażniącym, który powoduje zamknięcie naczyń doprowadzających krew do hemoroidu i zwłóknienie  tkanek podporowych hemoroidu, co w konsekwencji prowadzi do jego obkurczenia. W ten sposób leczy się głównie małe hemoroidy.
• Krioterapia – polega na zamrożeniu hemoroidu np. ciekłym azotem, co powoduje martwicę tkanki i jej złuszczenie. Wadą tej metody jest długotrwałe gojenie często z wyciekiem ropy oraz brak możliwości precyzyjnego określenia zakresu uszkodzenia tkanek.
• Operacja LANGO – metoda polega na użyciu specjalnego staplera, który umożliwia wycięcie cylindra błony śluzowej powyżej guzków krwawniczych wraz z naczyniami doprowadzającymi krew i równoczesne zszycie brzegów powstałego ubytku. W wyniku tego wypadające guzki zostają podciągnięte ku górze i na skutek zmniejszonego dopływu krwi ulęgają zwłóknieniu. Dodatkowo powstająca w miejscu zespolenia blizna łącznotkankowa przytwierdza je do podłoża. Po początkowych bardzo obiecujących pozytywnych wynikach leczenia metoda ta została ostatecznie zakazana w wielu krajach. Główną przyczyną rezygnacji z tej techniki były liczne powikłania po zastosowanym leczeniu.
• Metoda DGHAL – Polega na selektywnym podkuciu tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy USG Doppler. Ograniczeniami metody są koszt jednorazowych narzędzi potrzebnych do wykonania zabiegu oraz konieczność znieczulenia rdzeniowego lub ogólnego.
• Laserowe leczenie hemoroidów – Jest najnowszą z dostępnych obecnie metod leczenia. Za pomocą specjalnej sondy tkankę hemoroidu poddaje się działaniu wysokoenergetycznego lasera. W efekcie następuje precyzyjne aplikowanie energii powodującej zamykanie naczyń i włóknienie tkanek podścieliska. Skutkuje to obkurczeniem hemoroidu, częściową dewitalizacją i złuszczeniem nadmiaru tkanki. Dodatkowo ściana hemoroidu ulega zwłóknieniu, co powoduje jej mniejszą podatność na rozciąganie. Zjawisko to chroni przed nawrotem choroby.