Skrzywienie przegrody nosa (deviated nasal septum; DNS) jest powszechną nieprawidłowością, występującą nawet u 80% populacji, najczęściej bezobjawową (niezwiązaną z upośledzeniem drożności nosa). U części pacjentów może zaburzać drożność nosa i pogarszać jakość życia.
- Objawy krzywej przegrody nosowej
- Przyczyny
- Leczenie krzywej przegrody nosowej
Objawy krzywej przegrody nosowej
Przedsionek i jama nosa są przedzielone przegrodą nosa, która w wielu przypadkach nie jest zupełnie prosta. Przegroda nosa dzieli jamę nosa na prawy i lewy przewód nosowy – do ich światła wpuklają się małżowiny nosowe (dolna, środkowa, górna), zbudowane z tkanki kostnej pokrytej dobrze unaczynioną błoną śluzową. Oddechowa błona śluzowa jest najważniejszym narządem do uzdatniania powietrza wdychanego (nawilżanie, ogrzewanie, filtracja).
Przegroda nosa zbudowana jest z przegrody chrzęstnej (chrząstki czworobocznej), stanowiącej w rzeczywistości chrząstkę przegrodowo-grzbietową i dwóch części kostnych. W odcinku przednim przegrodę nosa tworzy część błoniasta ruchoma – podwójna warstwa skórna, pomiędzy którą znajdują się odnogi przyśrodkowe chrząstek skrzydłowatych. Dalej część chrzęstną tworzy chrząstka przegrody nosa. Część kostna (tylny odcinek przegrody) złożona jest z blaszki pionowej kości sitowej i lemiesza.
Skrzywienie przegrody nosa może mieć postać:
- zniekształcenia przegrody – w kształcie: litery „C” lub „S”, wklęsłym, wypukłym
- listwy chrzęstnej lub kostnej, które powstają w części dolnej przegrody (połączenie między chrząstką czworoboczną i grzebieniem kostnym)
- kolca – najczęściej występującego w miejscu połączenia chrząstki czworobocznej, lemiesza i blaszki pionowej kości sitowej
- przemieszczenia w bok brzegu przedniego brzegu chrząstki czworobocznej (zwichnięcia chrząstki przegrody nosa).
Skrzywienie przegrody nosa może nie dawać żadnych objawów i wiązać się tylko z nieznacznym defektem estetycznym – wówczas nieprawidłowość wykrywana jest często przypadkowo podczas badania laryngologicznego. W innych przypadkach może ograniczać przepływ powietrza przez jamy nosowe (jednostronnie lub obustronnie), czyli zaburzać funkcję nosa. Za upośledzenie drożności nosa odpowiadać może zarówno skrzywienie przegrody w części chrzęstnej, jak i kostnej.
Biorąc pod uwagę przepływ przez nos – najwęższy odcinek stanowi okolica zastawek (wewnętrzne zastawki) w miejscu połączenia przedsionka z jamą nosową. Do tej okolicy zalicza się zastawkę właściwą nosa i przegrodę nosa. Głowa małżowiny nosowej także znajduje się na poziomie zastawki nosa i wpływa na regulowanie jej szerokości. Ze względu na wąski wymiar przekroju poprzecznego – nawet niewielkie nieregularności przegrody nosa mogą powodować zaburzenia przepływu powietrza przez nos.
Z ograniczeniem drożności nosa może wiązać się wiele dolegliwości i objawów wtórnych stanów chorobowych, w tym:
- Trudności w oddychaniu przez nos – jednostronne lub obustronne ograniczenie pasażu powietrza. Skrzywienie jednostronne w wielu przypadkach związane jest z listwą przypodstawną lub z przerostem małżowiny nosowej dolnej.
Nabrzmiewająca tkanka błony śluzowej reguluje światło po wewnętrznej stronie nosa – ulokowana jest w obrębie małżowin nosowych (zwłaszcza małżowiny nosowej dolnej) i w środkowej części przegrody nosowej (małżowina przegrodowa). Ze względu na zmiany przepływu powietrza, u pacjentów z jednostronnym skrzywieniem przegrody nosa często dochodzi do kompensacyjnego przerostu małżowiny nosowej dolnej i błony śluzowej nosa po stronie wklęsłej.
- Nawracające zapalenia zatok przynosowych – ostre lub przewlekłe
- Skrzywienie przegrody nosa może wpływać na dynamikę przepływu powietrza w jamie nosowej, zaburzać wentylację zatok i przyczyniać się do nawrotowych zapaleń zatok przynosowych.
- Skrzywienie przegrody nosowej może prowadzić do zmian histopatologicznych błony śluzowej nosa w postaci nacieku limfocytarnego i metaplazji płaskonabłonkowej. Skrzywiona przegroda nosowa predysponuje błonę śluzową nosa do przewlekłego zapalenia i metaplazji płaskonabłonkowej i może zwiększać częstość występowania przewlekłego nieżytu nosa/zapalenia zatok przynosowych.
- Chrapanie i bezdech senny – ograniczona drożność nosa może im sprzyjać lub nasilać objawy.
- Zaburzenie węchu – przy skrzywieniu przegrody nosa dużego stopnia (szczególnie w części górnej przegrody).
- Bóle głowy i twarzoczaszki – znaczne skrzywienie przegrody nosa, kolec lub listwa przegrody mogą przyczyniać się do bólów rzutowanych, które czasem można wywołać w trakcie mechanicznego drażnienia przegrody nosa. W większości przypadków bóle zlokalizowane są w okolicy czołowej lub oczodołowej.
- Nawracające krwawienia z nosa – związane z zaburzeniami przepływu powietrza przez nos, wysychaniem i miejscowym ścieńczeniem błony śluzowej przegrody lub z przekrwieniem śluzówki (skutek nawracających zapaleń zatok przynosowych).
- Nawracające zapalenia ucha środkowego (ostre, wysiękowe, przewlekłe) – skrzywienie przegrody może zaburzać wentylację ucha środkowego oraz sprzyjać nawrotom zapalenia ostrego, rozwojowi zapalenia wysiękowego lub przewlekłego, także zapalenia perlakowego.
- Nawracający nieżyt błony śluzowej gardła lub zapalenie migdałków podniebiennych, którym może sprzyjać upośledzenie drożności nosa i oddychanie przez usta; przy oddychaniu przez nos powietrze również nie jest prawidłowo nawilżane, ogrzewane i oczyszczane.
- Skrzywienie przegrody nosa może niekorzystnie wpływać na estetykę nosa (wygląd nosa zewnętrznego), zwłaszcza skrzywienia w części chrzęstnej przegrody.
Skrzywienie przegrody nosa ocenia się na podstawie badania laryngologicznego, obejmującego: wywiad lekarski, ocenę nosa zewnętrznego – oglądanie, badanie palpacyjne, orientacyjne badanie drożności nosa, wziernikowanie jam nosa – rynoskopię przednią. W niektórych przypadkach rynoskopię przednią ułatwić może obkurczenie błony śluzowej nosa (np. zastosowanie setonów z lignokainą i adrenaliną). Mogą istnieć wskazania do wykonania badania endoskopowego nosa. Należy wykluczyć inne przyczyny upośledzenia drożności nosa (np. polipy, przerost małżowin, guz). U pacjentów z objawami zatokowymi może być wskazana tomografia komputerowa zatok przynosowych (przy nawracających ostrych zapaleniach TK wykonywane jest w okresie wolnym od objawów).
Nie ma rutynowo wykonywanych badań, które pozwalałyby ocenić wydajność procesu uzdatniania powietrza wdychanego – ogrzewania, nawilżania i odfiltrowywania. W niektórych przypadkach uzasadnione może być wykonanie rynomanometrii lub rynometrii akustycznej, które umożliwiają bardziej obiektywną ocenę drożności nosa, jednak w praktyce ich znaczenie jest ograniczone.
Rynomanometria (aktywna przednia) jest metodą badania czynności oddechowej nosa, ale dostarcza tylko wstępnych informacji nt. funkcji nosa; służy do oceny drożności jamy nosowej. Wykonywane pomiary dotyczą objętości oddechowej po jednej stronie nosa (w czasie wdechu i wydechu), po drugiej stronie ocenia się różnicę ciśnień konieczną do przemieszczania powietrza między środowiskiem zewnętrznym a jamą gardła. Wiarygodne wyniki można uzyskać u pacjentów z zachowaną przegrodą nosa (perforacja przegrody zniekształca otrzymane wartości). W przypadku zaburzeń drożności nosa porównanie wartości mierzonych przed obkurczeniem błony śluzowej jamy nosowej i po obkurczeniu może wskazać, czy problem jest związany z:
- budową struktur chrzęstnych lub kostnych, np. ze skrzywieniem przegrody nosa
- błoną śluzową (przerost małżowin nosowych)
- z przegrodą i śluzówką.
Z założenia rynomanometria może być źródłem ogólnych informacji nt. funkcjonowania nosa po jednej stronie (nie dostarcza precyzyjnych danych przestrzennych wskazujących na lokalizację zaburzeń czynnościowych).
W przypadku zastosowania technik echosonograficznych, rynometrii akustycznej, mierzy się przekrój poprzeczny jamy nosowej w odniesieniu do odległości od przedsionka nosa. Według niektórych autorów, rynometria akustyczna może być przydatna do oceny obrzęków śluzówki nosa i nieprawidłowości struktur nosa. Inni uważają, że to metoda o „umiarkowanej” czułości i specyficzności w diagnostyce skrzywienia przegrody nosa.
Przyczyny
Skrzywienie przegrody nosa może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Najczęstszą przyczyną skrzywienia przegrody nosa jest uraz – w wieku dorosłym lub w okresie dzieciństwa, również uraz okołoporodowy.
Wrodzone i nabyte skrzywienia przegrody nosa u noworodków występują z różną częstością (1-30% w różnych badaniach). U noworodków obserwowano skrzywienia dotyczące części chrzęstnej (przedniej) i mieszane (części chrzęstnej – przedniej i kostnej – tylnej). Skrzywienia przegrody w części przedniej są częstsze u dzieci urodzonych fizjologicznie niż cięciem cesarskim.
W jednym z badań skrzywienie części przedniej przegrody nosa wystąpiło u 22,2% dzieci urodzonych fizjologicznie i 3,9% urodzonych cięciem cesarskim, co potwierdza tezę, że uraz (związany z przejściem główki dziecka przez kanał rodny) należy do istotnych przyczyn skrzywienia.
Według innej koncepcji, zniekształcenia przegrody nosa u noworodków mogą być spowodowane nieprawidłowym ułożeniem płodu/uciskiem w macicy – ten model może wyjaśniać, dlaczego częstość skrzywień mieszanych u dzieci urodzonych fizjologicznie i cięciem cesarskim jest taka sama.
Rzadziej wada ma podłoże genetyczne (skłonność do niesymetrycznego wzrostu nosa i twarzoczaszki).
Leczenie krzywej przegrody nosowej
Skrzywienie przegrody nosa leczy się chirurgicznie (jeśli istnieją wskazania – funkcjonalne i/lub estetyczne). Podstawowym wskazaniem do septoplastyki jest skrzywienie przegrody nosa powodujące zaburzenia drożności nosa.
Operacja przegrody nosowej, septoplastyka, często łączona jest z operacją nosa zewnętrznego (septorynoplastyką), czynnościową chirurgią endoskopową zatok przynosowych (FESS; functional endoscopic sinus surgery) lub konchoplastyką (jeśli skrzywieniu przegrody nosa towarzyszy przerost małżowiny nosowej dolnej).
Operację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Nieduże skrzywienie przegrody nosa u pacjentów dorosłych może być operowane w znieczuleniu miejscowym. Jeżeli korekta krzywej przegrody nosa stanowi element rozleglejszego zabiegu (jak septorynoplastyka, czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych), powinno się ją wykonywać w znieczuleniu ogólnym.
W praktyce, w chirurgicznym leczeniu skrzywienia przegrody nosa najczęściej wykorzystuje się technikę Cottle’a (z modyfikacjami). Cięcie wykonuje się na przegrodzie w przedsionku nosa. Po obustronnym odpreparowaniu śluzówki z ochrzęstną i okostną od chrząstki i kości, usuwane są zniekształcone fragmenty chrzęstne i kostne. Po opracowaniu (wyprostowaniu) w specjalnej prasie fragmenty chrząstki są reimplantowane. Śluzówka z ochrzęstną i okostną są odprowadzane na miejsce; miejsce cięcia się zaszywa, a nos tamponuje.
Tamponada zakładana do nosa po zabiegu (standardowo na 2 doby) stabilizuje przegrodę i zapobiega krwawieniu z nosa.
Zachęcamy do zapoznania się z następującymi materiałami:
