Operacja opadającej powieki

Ptoza, tzn. opadnięcie powieki (łac. ptosis palpebrae), dotyczy powieki górnej (blepharoptosis). O ptozie mówić można, gdy brzeg powieki górnej przykrywa źrenicę lub gdy jest położony niżej niż powieka po stronie przeciwnej. Skutki tego defektu zależą od jego nasilenia (zaburzenia estetyczne, ograniczenie pola widzenia).

Czym jest ptoza powiek?

Gdy różnica w wysokości pomiędzy ustawieniami brzegów powiek górnych wynosi ≥ 1 mm, staje się widoczna. W wielu przypadkach pacjenci dostrzegają łagodne jednostronne lub obustronne opadnięcie powieki dopiero po blefaroplastyce powieki górnej, dlatego każda asymetria ustawienia brzegów powiek górnych powinna być rozpoznana przed planową blefaroplastyką i włączona do planu leczenia.

Opadnięcie powieki może mieć charakter:

• wrodzony (najczęściej tzw. ptoza miogenna związana z nieprawidłowym rozwojem mięśnia dźwigacza powieki górnej);
• nabyty (w większości przypadków ptoza inwolucyjna – w wyniku inwolucyjnych zmian mięśnia dźwigacza i rusztowania powieki).

Na czym polega zabieg?

Czynność mięśnia dźwigacza powieki i stopień opadnięcia w znacznym stopniu decydują o wyborze metody zabiegowej. W przypadku gdy czynność mięśnia dźwigacza jest >4 mm, rozważa się zabieg na przedniej części mięśnia dźwigacza powieki z resekcją mięśnia lub przemieszczeniem ku przodowi jego rozcięgna, zależnie od oceny śródoperacyjnej. Metodę można łączyć z blefaroplastyką powieki górnej (resekcją skóry).

Jeśli czynność mięśnia dźwigacza wynosi <4 mm, metodę z wyboru stanowi podwieszenie do mięśnia czołowego z zastosowaniem autologicznej powięzi szerokiej uda, powięzi skroniowej lub rzadziej przeszczepu koriowego (skóry właściwej po usunięciu naskórka) lub specjalnych materiałów syntetycznych.

Wskazania

Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest duża ptoza z ubytkiem pola widzenia i objawami podmiotowymi (uczucie napięcia w okolicy czoła w wyniku przykurczu mięśnia czołowego).

W ptozie łagodnej (gdy źrenica nie jest przesłonięta) zabieg wykonywany jest ze wskazań estetycznych.

Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci z różnym stopniem jedno- lub obustronnej ptozy, również po zabiegach plastyki powiek górnych, podczas których nie udało się uzyskać korekcji opadnięcia powiek (lub nie było to celem zabiegu).

Łączenie korekcji ptozy z zabiegiem plastyki powiek górnych wskazane jest u pacjentów, u których jednocześnie występują opadnięcie i zwiotczenie skóry powiek.

Jak przygotować się do zabiegu?

Celem badania przedzabiegowego jest zróżnicowanie „prawdziwego” opadnięcia powieki z „rzekomym” (pseudoptosis) oraz ustalenie przyczyny i stopnia zaburzenia ustawienia powieki. Istotnym elementem konsultacji przedzabiegowej jest zebranie dokładnego wywiadu lekarskiego; można spodziewać się m.in. pytań o początek i przebieg opadnięcia powieki (progresję i zmienność w ciągu dnia), noszenie soczewek kontaktowych, urazy, zaburzenia neurologiczne, inne nieprawidłowości.

Zobacz także: Przygotowanie do operacji powiek górnych

Badanie przedzabiegowe obejmuje m.in. ocenę:

• położenia i ruchomości brwi
• czynności mięśnia dźwigacza powieki górnej/położenia powieki przy spojrzeniu na wprost, w górę i w dół. Prawidłowy pomiar czynności mięśnia dźwigacza (tj. odległość między spojrzeniem ku dołowi i ku górze) wynosi 12–15 mm; w przypadku ptozy łagodnej: 9–11 mm, umiarkowanej: 5–8,5 mm, ciężkiej: ≤4 mm
• odległości brzegu powieki od refleksu z rogówki (margin-reflex distance; MRD): prawidłowa odległość między brzegiem powieki a refleksem z rogówki dla powieki górnej wynosi 4–4,5 mm; w przypadku ptozy łagodnej: 3–4 mm, umiarkowanej: 2–3 mm, zaawansowanej: ≤2 mm
• położenia bruzdy powiekowej (fałdu powieki górnej): w warunkach prawidłowych bruzda powiekowa znajduje się na wysokości 8,5 mm (od brzegu wolnego powieki) u kobiet (u mężczyzn położona jest nieco niżej i ma nieco inny przebieg). W przypadku gdy mięsień dźwigacz powieki jest rozciągnięty na skutek zmian inwolucyjnych, bruzda znajduje się wyżej lub obserwuje się kilka równoległych bruzd
• zeza (powinien zostać skorygowany chirurgicznie przed planowaną korekcją ptozy).

Przed zabiegiem wykonuje się zestaw badań laboratoryjnych (m.in. morfologię krwi, układ krzepnięcia); mogą istnieć wskazania do wykonania badań obrazowych. Może być konieczne wykonanie dodatkowych badań okulistycznych, neurologicznych lub ogólnych (by ustalić przyczynę opadnięcia powieki)

W okresie okołozabiegowym nie należy stosować antykoagulantów.

Jak wygląda operacja opadających powiek?

Istnieje wiele technik korekcji opadnięcia powieki górnej. Najczęściej zabieg polega na skróceniu rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki i mięśnia Müllera, by poprawić czynność mięśnia dźwigacza powieki. Jeśli czynność mięśnia dźwigacza powieki wynosi mniej niż 4 mm, wykonuje się zabieg podwieszenia do mięśnia czołowego w obrębie łuku brwiowego.

W przypadku rozpoznania współistnienia opadania powiek ze zwiotczeniem skóry powiek górnych procedurę korekcji ptozy łączy się z zabiegiem plastyki powiek górnych.

Zabieg najczęściej wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym.

• Przebieg operacji

Skóra nacinana jest równolegle do brzegu powiek, na wysokości bruzdy powiekowej. Mięsień okrężny oka nacina się również równolegle do brzegu wolnego powieki. Otwiera się przegrodę oczodołową z ekspozycją centralnej poduszeczki tłuszczowej i przechodzi do etapu resekcji tłuszczu oraz oddzielenia mięśnia dźwigacza z oceną stanu miejscowego.

Mięsień dźwigacza jest odcinany od powierzchni tarczki. Jeśli jest obecne rozejście mięśnia dźwigacza, wykonuje się ponowne umocowanie rozcięgna do tarczki. Jeżeli nie ma rozejścia, oddziela się przednią i tylną powierzchnię mięśnia, uwalnia go od mięśnia tarczkowego Müllera, spojówki i przygotowuje do resekcji.

Ponowne umocowanie mięśnia dźwigacza: szew materacowy prowadzi się przez tarczkę, następnie przez rozcięgno mięśnia dźwigacza i mocuje pętlą tymczasową. Po założeniu pierwszego szwu ocenia się położenie i kształt brzegu powieki (u pacjenta w pozycji leżącej i siedzącej). W przypadku niedostatecznej/nadmiernej korekcji szew jest regulowany i zawiązywany.

Zakładane są dodatkowe szwy. Dwa szwy materacowe między tarczką a rozcięgnem mięśnia dźwigacza zakłada się nosowo i skroniowo od szwu centralnego.

Ranę zamyka się za pomocą pojedynczych lub  ciągłych szwów skórnych przeprowadzonych przez włókna mięśnia dźwigacza.

• Chirurgiczne metody leczenia zmian patologicznych

W przypadku rozejścia się rozcięgna mięśnia dźwigacza (wyżej ustawionej bruzdy powiekowej) wykonuje się jego ponowne umocowanie (z dostępu skórnego). Zabieg można połączyć z blefaroplastyką w sedacji dożylnej (umożliwia współpracę pacjenta podczas zabiegu). W trakcie zabiegu można ocenić symetrię ustawienia brzegów powiek górnych, co korzystnie wpływa na wynik leczenia.

W przypadku wrodzonego opadnięcia powieki i osłabienia mięśnia dźwigacza powieki (4–10 mm) metodą z wyboru jest skrócenie mięśnia dźwigacza przez resekcję. Stopień skrócenia określany jest śródoperacyjnie: pacjent w łagodnej sedacji dożylnej proszony jest o otwarcie oczu w celu oceny położenia brzegów powiek górnych. W praktyce każdy 1 mm opadnięcia wiąże się zwykle ze skróceniem 3–4 mm mięśnia.

Szczególnym wyzwaniem dla chirurga jest korekta obustronnego asymetrycznego opadnięcia powiek; wówczas położenie brzegów powiek ustala się najczęściej w pozycji siedzącej (co zapewnia prawidłowy stopień skrócenia mięśnia dźwigacza).

Gdy czynność mięśnia dźwigacza jest słaba (<4 mm) wykonuje się podwieszenie na mięśniu czołowym. Wytwarzane jest mechaniczne połączenie między mięśniem czołowym a powieką przez wprowadzenie w tkanki materiału autologicznego lub alloplastycznego.

Jednostronne opadnięcie powieki w zespole Hornera wynika z odnerwienia mięśnia tarczkowego Müllera i najczęściej jest bardzo łagodne (do 2,5 mm). Leczenie polega na skróceniu mięśnia Müllera z dostępu tylnego (od strony spojówki) lub na resekcji mięśnia dźwigacza z dostępu przedniego (przez skórę).

Przemieszczenie/resekcję rozcięgna mięśnia dźwigacza wykonuje się zależnie od sytuacji śródoperacyjnej (można wykonać przemieszczenie albo resekcję rozcięgna lub połączyć te techniki).

Efekty

Wysokość ustawienia brzegu powieki górnej po zabiegu zależy od:

• przyczyny ptozy,
• wieku pacjenta,
• ewentualnych schorzeń towarzyszących (jak np. zespół suchego oka).

Nie zawsze możliwa jest pełna korekcja ptozy i uzyskanie całkowitej symetrii szpar powiekowych. W niektórych przypadkach można uzyskać poprawę częściową: redukcję różnicy szerokości szpar powiekowych lub nadkorekcję wymagającą reoperacji.

U wielu pacjentów łączenie metod leczenia ptozy i blefaroplastyki powieki górnej pozwala uzyskać symetrię położenia brzegów powiek górnych i bruzd powiekowych, wraz z prawidłowym odsłonięciem źrenicy i całkowitym zamykaniem powiek. Czynność powiek (mruganie, unoszenie i obniżanie) nie powinna ulec zaburzeniu przez nadmierne wycięcie skóry. W niektórych przypadkach uzyskanie optymalnych rezultatów może wymagać rewizji i drobnych zabiegów korekcyjnych.

Korekcja opadania powiek połączona z plastyką powiek górnych umożliwia zatem uzyskanie nie tylko właściwego ustawienia i kształtu powiek górnych, ale może również przywrócić młodzieńczy wygląd bruzdy powiekowej i poprawić widzenie (w przypadku gdy opadnięcie powieki ogranicza pole widzenia – szczególnie podczas patrzenia w dół). W przypadku pacjentów, którzy zgłaszają potrzebę wykonania plastyki zwiotczałej skóry powiek górnych, u których rozpoznano jednocześnie różny stopień jedno- lub obustronnej ptozy, procedura zapewnia leczenie kompleksowe i zadowalające efekty estetyczne.

W niektórych przypadkach (np. miastenia, dystrofia mięśniowa), w których ptoza ma charakter zmienny, może być konieczna ponowna interwencja chirurgiczna.

Przeciwwskazania

Wśród przeciwwskazań do chirurgicznego leczenia ptozy wymienia się:

• zaburzenia krzepliwości krwi
• niewyrównane nadciśnienie tętnicze
• infekcje skórne w okolicy poddawanej zabiegowi
• zaawansowaną cukrzycę
• choroby nowotworowe
• choroby autoimmunologiczne, endokrynologiczne
• skłonność do tworzenia bliznowców
• ciążę i okres karmienia piersią.

Cena i lekarze wykonujący zabieg

Procedurę wykonujemy we Wrocławiu, a specjalistą zajmującym się wykonywaniem plastyki powiek ze skróceniem mięśnia dźwigacza jest:

Opadające powieki zabieg Wrocław

• dr n. med. Ireneusz Siewiera

Plastyka powiek górnych ze skróceniem mięśnia dźwigacza to zabieg, którego cena zaczyna się od 6 000 złotych, a ostateczny koszt podaje specjalista podczas osobistej konsultacji z pacjentem.

Pacjentów zainteresowanych zabiegiem i/lub konsultacją z lekarzem zapraszamy do kontaktu.

Zachęcamy do zapoznania się również z następującymi materiałami:

• Plastyka powiek – przebieg zabiegu, rekonwalescencja i cena
• Korekta powiek górnych – jak wygląda zabieg?
• Chirurgia plastyczna – najpopularniejsze zabiegi
• Blefaroplastyka – u kogo i jakie efekty można osiągnąć?