Konchoplastyka

Konchoplastyka jest chirurgiczną metodą leczenia przerostu małżowin nosowych. Najczęstszym wskazaniem do zabiegu jest niedrożność nosa (upośledzenie prawidłowego toru oddychania) spowodowana przerostem małżowin nosowych dolnych.

Leczenie chirurgiczne przerostu i odmienności anatomicznych małżowin nosowych wskazane jest u pacjentów objawowych, którzy nie odpowiadają na leczenie zachowawcze. Jego podstawowym celem jest poprawa drożności nosa z jednoczesnym zachowaniem funkcji małżowiny nosowej.

Małżowiny to struktury anatomiczne wychodzące z dolno-bocznej części jamy nosa i zbudowane ze szkieletu kostnego obudowanego błoną śluzową.

Małżowiny nosowe (conchae nasales) mają istotne znaczenie dla przepływu powietrza przez nos, nawilżania, oczyszczania i ogrzewania wdychanego powietrza. Przerost małżowin nosowych (jedno- lub obustronny) może przyczyniać się do znacznego upośledzenia drożności nosa i zaburzenia fizjologicznego procesu oddychania przez nos. W konsekwencji może prowadzić do patologicznych zmian w obrębie jamy nosowej, stanów chorobowych i znacznie pogarszać jakość życia.

Konchoplastyka - na czym polega zabieg?

Chirurgiczne leczenie przerostu małżowin nosowych polega na podśluzówkowej redukcji jej objętości. Celem konchoplastyki jest poprawa drożności nosa i jakości życia chorych.

Zabiegi zmniejszające objętość małżowin nosowych mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (np. leczenie zaawansowanych zmian).

W przypadku przerostu małżowin nosowych dolnych istotą zabiegu jest redukcja objętości powiększonych małżowin. Jeśli istnieją wskazania, wykonuje się także boczne przemieszczenie małżowiny (poprzez częściowe wycięcie lub złamanie kości małżowiny).

Opracowano wiele technik chirurgicznego leczenia przerostu małżowin nosowych. Można podzielić je na dwa zasadnicze typy:

• metody oszczędzające błonę śluzową;
• metody nieoszczędzające błony śluzowej.

Preferowane są metody oszczędzające śluzówkę (związane z mniejszym ryzykiem powikłań).

Techniki nieoszczędzające błony śluzowej wykazują skuteczność w leczeniu zaburzeń drożności nosa. Jednak – ze względu na powikłania pooperacyjne (nadmierne krwawienie, strupienie, ból, dłuższa rekonwalescencja) – ich zastosowanie jest ograniczone (do ściśle określonych wskazań).

Błona śluzowa nosa stanowi pierwszą linię obrony immunologicznej – nieustannie reaguje na antygeny i alergeny. Jej funkcja w dużym stopniu zależy od sprawnego aparatu śluzowo-rzęskowego, który wspomaga różnorodne procesy, takie jak wydzielanie, absorpcja, transport, obrona komórkowa i humoralna.

Błonę śluzową pokrywa nabłonek urzęsiony, pod którym znajduje się blaszka właściwa z gruczołami śluzowo-surowiczymi. Gruczoły te, wraz z komórkami wewnątrznabłonkowymi, produkują śluz, który chroni nabłonek przed szkodliwymi czynnikami i wysychaniem. Ruch rzęsek umożliwia transport śluzu do gardła.

Nadmierne niszczenie błony śluzowej podczas zabiegu chirurgicznego upośledza ogrzewanie i nawilżanie powietrza oraz zaburza transport śluzowo-rzęskowy. Dlatego – gdy to możliwe – błona śluzowa powinna być zachowana. To jedno z kluczowych założeń chirurgii czynnościowej nosa.

Plastyka małżowiny nosowej chroni błonę śluzową.

Mukotomia - wskazania

Wskazanie do leczenia chirurgicznego stanowić mogą rynopatie strukturalne (jedno- lub obustronne), w tym:

• obturacyjny przerost małżowin nosowych dolnych (tzn. z niedrożnością – blokadą lub ograniczeniem przepływu powietrza przez nos);

Chirurgiczne leczenie hipertrofii i anomalii małżowin nosowych wskazane jest u pacjentów objawowych, z utrzymującym się powiększeniem małżowin nosowych, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze lub u których leczenie zachowawcze jest przeciwwskazane.

Przerost małżowin nosowych dolnych

Przerost małżowin nosowych jest jedną z najpowszechniejszych przyczyn przewlekłej niedrożności nosa. Niedrożność oporna na leczenie farmakologiczne należy do najczęstszych wskazań do leczenia chirurgicznego (redukcji małżowiny nosowej).

Za powiększenie małżowiny nosowej dolnej odpowiadać może tkanka kostna (duża, wystająca kość małżowiny) i/lub błona śluzowa:

• przekrwienie i poszerzenie zatok żylnych;
• nadmierny rozrost błony śluzowej, wynikający np. z przewlekłego stanu zapalnego.

Po wewnętrznej stronie nosa światło regulowane jest przez tkankę błony śluzowej małżowin nosowych, przede wszystkim małżowiny nosowej dolnej – najdłuższej. Jej głowa leży na poziomie zastawki nosa. Obszar zastawek to najwęższe miejsce dla przepływu powietrza przez nos. Tymczasem głowa małżowiny nosowej dolnej i jej obrzmiewająca śluzówka również wpływają na szerokość tej przestrzeni i mogą dodatkowo przyczyniać się do jej zwężenia.

Przerost małżowin nosowych obserwuje się w wielu stanach zapalnych błony śluzowej nosa. Najczęściej u jego podstaw leży alergiczny nieżyt nosa lub swoista nadreaktywność błony śluzowej.

W przewlekłym przerostowym nieżycie nosa zmiany są bardziej zaawansowane. Występuje przerost błony śluzowej, szczególnie wokół małżowin, obrzęk lub rzeczywisty przerost tkanek, także przerost małżowin nosowych, zwłaszcza dolnych. Przyczyn upatruje się w niepożądanym działaniu leków, środków chemicznych, pyłów, w zaburzeniach endokrynologicznych i in.

Głównym objawem przewlekłego przerostowego nieżytu nosa jest niedrożność nosa, także obfita wydzielina, niekiedy ból głowy. Leczenie jest operacyjne – najczęściej wykonuje się plastykę małżowin nosowych.

Skrzywienie przegrody z powiększeniem małżowiny

Przerost małżowiny nosowej często towarzyszy skrzywieniu przegrody nosa. Hipertrofia tego rodzaju może utrudniać lub uniemożliwiać prawidłowe ustawienie przegrody i uzyskanie zadowalających wyników leczenia.

Septoplastyka (chirurgiczna korekta skrzywienia przegrody nosa) w wielu przypadkach wykonywana jest jednocześnie z operacją małżowin nosowych, ponieważ przestrzeń konieczna do wyprostowania przegrody może być niewystarczająca.

Leczenie kompensacyjnego przerostu małżowiny nosowej współistniejącego z jednostronnym skrzywieniem przegrody septoplastyką bez korekty małżowiny nosowej może łagodzić objawy niedrożności tylko jednostronnie. Po drugiej stronie natomiast objawy mogłyby utrzymywać się po zabiegu. Dlatego uzasadnione bywa przeprowadzenie plastyki przegrody z jednoczesną redukcją przerośniętej małżowiny nosowej dolnej.

Jamę przylegającą do strony wypukłej skrzywienia przegrody nosa może wypełniać upowietrzniona małżowina nosowa środkowa (małżowina puszkowa).

Septoplastyka wyrównuje pasaż w jamie nosowej, jednak nie zawsze umożliwia stworzenie dodatkowej objętości oddechowej. Zabiegi zmniejszające objętość małżowin nosowych, zwiększają pojemność jamy nosowej, poprawiają drożność i ułatwiają oddychanie przez nos.

Zobacz także: Prostowanie przegrody nosowej – cena, rekonwalescencja, efekty

Jak przygotować się do konchoplastyki?

Na dwa tygodnie przed zabiegiem wskazane jest odstawienie kropli donosowych zawierających sterydy oraz pochodne xylometazoliny. Zaleca się również, by na tydzień przed zabiegiem stosować dwa razy dziennie krople nawilżające oraz płukać nos solą fizjologiczną.

Kwalifikacja do konchoplastyki

Kwalifikacji do zabiegu dokonuje chirurg, który ustala także tryb jego wykonania.

Przy podejrzeniu nieprawidłowości małżowin nosowych proces diagnostyczny i kwalifikacyjny obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe.

Wywiad lekarski przeprowadzany jest dokładnie i metodycznie, z uwzględnieniem reakcji na stosowane leczenie zachowawcze i identyfikacją objawów, zwłaszcza związanych z upośledzeniem drożności nosa. Ustala się rodzaj niedrożności (jedno-, obustronna), jej narastanie (szybkie/powolne), objawy dodatkowe, np.:

• wycieki wydzieliny z nosa (stałe/okresowe, obustronne, jednostronne);
• zaburzenia węchu;
• krwawienia;
• ból (rodzaj, lokalizacja, czynniki wyzwalające/nasilające)

Istotne są również:

• wiek, płeć; u kobiet niedrożność nosa może mieć tło hormonalne (ciąża, leki, antykoncepcja hormonalna);
• obecność chorób współistniejących, alergii;
• wykonywany zawód i środowisko pracy (np. kontakt z substancjami chemicznymi, pyłami, praca w skrajnych temperaturach otoczenia).

Niezbędne jest poinformowanie lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach i preparatach dostępnych w wolnym handlu, w szczególności środków wpływających na krzepnięcie krwi.

Badanie przedmiotowe polega na dokładnej ocenie nosa (oglądanie – rynoskopia przednia), zwłaszcza przestrzeni wewnątrznosowych.

W badaniu drożności nosa przydatna jest:

• rynoskopia – najczęściej wykonuje się rynoskopię przednią (z zastosowaniem wziernika nosowego);
• ocena endoskopowa – badanie endoskopowe za pomocą endoskopu wprowadzanego do jam nosa.
• rynomanometria – metoda oceny przepływu powietrza przez jamę nosową i drożności nosa; wykonywane są pomiary objętości przepływającego powietrza i różnicy ciśnień między przedsionkiem nosa a jamą gardła;
• rynometria akustyczna – z wykorzystaniem technik echosonograficznych do pomiaru średnic przekrojów poprzecznych jamy nosowej.

Jeśli istnieją wskazania, wykonuje się badania obrazowe – tomografię komputerową (TK) nosa i zatok przynosowych. TK jest metodą obrazowania umożliwiającą potwierdzenie warunków anatomicznych i rozległość zmian patologicznych.

Plan leczenia i rozmowa z pacjentem

Na podstawie analizy danych z wywiadu, wyników badania fizykalnego, badań endoskopowych, tomograficznych i zaleconych badań dodatkowych chirurg ustala koncepcję, optymalną technikę i zakres leczenia chirurgicznego.

Po zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu, chirurg szczegółowo omawia przebieg operacji, zalecenia okołooperacyjne, korzyści leczenia chirurgicznego oraz ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych (krwawienie, zaburzenia powonienia, suchość nosa, suchość i strupienie tylnej ściany gardła).

Lekarz zleca z reguły wykonanie badań laboratoryjnych:

• grupa krwi
• morfologia
• elektrolity
• koagulogram (APTT, INR, PT)
• EKG po 40. roku życia

Określa również warunki abstynencji płynowej i pokarmowej (zalecenie niespożywania pokarmów i płynów przed zabiegiem, najczęściej przez kilka godzin).

W okresie okołooperacyjnym może być konieczne odstawienie niektórych leków lub wprowadzenie zmian w ich stosowaniu. W niektórych przypadkach wskazana jest konsultacja kardiologiczna lub ocena endokrynologiczna.

Przebieg zabiegu

Za jedno- lub obustronne powiększenie małżowin nosowych dolnych odpowiadać mogą elementy kostne (zmiany w tkance kostnej) i błona śluzowa (poszerzenie zatok żylnych, obrzęk, zmiany w tkance).

Ocena powiększenia części kostnych i tkanek miękkich małżowiny nosowej dolnej wpływa na wybór techniki chirurgicznej.

Przerost błony śluzowej małżowiny nosowej współistniejący z dużą kością małżowiny może wymagać jej częściowego usunięcia lub złamania.

Każda operacja, również chirurgia wewnątrznosowa, podzielona jest na etapy. Początek polega zwykle na prawidłowym ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym; właściwa pozycja i odpowiednie ułożenie głowy ograniczają krwawienie, ułatwiają usunięcie zmian i wykonanie zabiegu.

Metody redukcji małżowiny nosowej dolnej

• Turbinoplastyka – zabieg zmniejszenia małżowiny nosowej dolnej

Plastyka małżowiny nowej dolnej polega na pionowym nacięciu błony śluzowej (w obrębie głowy małżowiny) do poziomu kości, odwarstwieniu i rozdzieleniu błony śluzowej wzdłuż wolnego dolnego brzegu małżowiny. Odpreparowanie płata śluzówkowego (przy pomocy nożyczek nosowych) pozwala unieść błonę śluzową i uwidocznić przyśrodkową część kości małżowiny.

Podczas turbinoplastyki błona śluzowa i część kości z bocznej części małżowiny są usuwane. Powierzchnie rany można podać koagulacji (ograniczenie krwawienia). Potem płat śluzówkowy jest przenoszony i przywracany do wcześniejszego położenia (w celu pokrycia powierzchni rany).

Po turbinoplastyce pozostaje nieduża blizna wzdłuż bocznej powierzchni małżowiny nosowej dolnej.

• Boczne przemieszczenie małżowiny z częściowym wycięciem kości małżowiny nosowej dolnej

W przypadku gdy kość małżowiny nosowej położona jest nazbyt przyśrodkowo, można rozważyć jej częściowe usunięcie lub zdłutowanie. Dzięki temu można przemieścić całą małżowinę do boku i uzyskać odpowiednią odległość do przegrody nosa.

• Metody termiczne

Objętość błony śluzowej małżowin nosowych można redukować także termicznie, za pomocą koagulacji i wprowadzenia instrumentu przypominającego igłę (np. w ablacji radiofrekwencyjnej).

Metoda znajduje zastosowanie w leczeniu tkanki o właściwościach kurczenia i rozprężania. Jeśli istnieją wskazania, można uzupełniać ją innymi technikami (np. częściowym wycięciem małżowiny nosowej).

Elektrokoagulacja małżowiny nosowej dolnej polega na umieszczeniu końcówki elektrody do koagulacji w błonie śluzowej małżowiny. Podgrzanie tkanki podśluzówkowej (do kilkudziesięciu stopni) prowadzi do jej (termicznego) skoagulowania i zainicjowania lokalnego stanu zapalnego. W rezultacie, z czasem dochodzi do bliznowacenia i obkurczenia operowanych struktur.

Efekty leczenia

Konchoplastyka jest skuteczną metodą chirurgicznego leczenia objawowego przerostu i deformacji małżowin nosowych. W porównaniu do prostej turbinektomii wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem powikłań (uszkodzeń błony śluzowej, strupienia, powstawania zrostów, krwawienia).

Zabieg może być przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia (nie wymaga hospitalizacji). Efekt najczęściej jest trwały, ale u niektórych pacjentów z czasem dochodzi do ponownego powiększenia małżowin nosowych.

Wyniki badań oceniających efekty różnych technik chirurgicznych, stosowanych w leczeniu przerostu małżowiny nosowej dolnych, potwierdziły ich skuteczność w łagodzeniu objawów niedrożności nosa. Nie osiągnięto jednak konsensusu, która metoda wykazuje najwyższą skuteczność długoterminową.

Niezależnie od zastosowanej techniki, celem zabiegu jest:

• poprawa drożności nosa
• zachowanie funkcji małżowiny nosowej
• minimalizacja powikłań (takich jak krwawienia)

Usunięcie odpowiedniej tkanki małżowiny nosowej dolnej, bez nadmiernej resekcji błony śluzowej małżowiny nosowej umożliwia uzyskanie zadowalających efektów zabiegu i poprawę jakości życia.

Dlatego preferujemy ostrożne, atraumatyczne postępowanie, ukierunkowane na ochronę błony śluzowej i unikanie tworzenia dużych powierzchni blizn.

Czynniki wpływające na wynik leczenia

Na uzyskane efekty zabiegu, ryzyko powikłań i zdarzeń niepożądanych wpływają m.in.:

• ogólny stan zdrowia pacjenta i wydolność organizmu;
• obciążenie chorobami współistniejącymi;
• otyłość;
• palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i innych substancji;
• zakres zabiegu.

Bezpieczeństwo i powodzenie leczenia zależą od wielu czynników, nie tyko od sprawności technicznej chirurga, zakresu zabiegu i jakości opieki okołooperacyjnej, ale także od przygotowania pacjenta i jego gotowości do przestrzegania zaleceń okołozabiegowych.

Nadzwyczaj istotny jest skrupulatnie przeprowadzony proces kwalifikacyjny, umożliwiający identyfikację przeciwwskazań, rozpoznanie i ocenę indywidualnego ryzyka operacyjnego oraz pozyskanie informacji niezbędnych do podjęcia właściwej decyzji.

Korzyści z zabiegu

Skrzywienie przegrody nosowej często prowadzi do kompensacyjnego, jednostronnego przerostu małżowiny nosowej dolnej. W uzasadnionych przypadkach chirurgiczne zmniejszenie wielkości małżowin nosowych dolnych stanowi niezbędny zabieg uzupełniający septoplastykę (korekcję krzywej przegrody nosowej). Wykazano, że septoplastyka wykonywana wraz z konchoplastyką (w celu złagodzenia objawów niedrożności nosa) redukuje dolegliwości i poprawia drożność nosa.

Zaobserwowano niższy odsetek reoperacji po septorynoplastyce (operacji plastycznej nosa z korekcją przegrody) łączonej z redukcją małżowin nosowych (w przypadku przerostu małżowin i niedrożności nosa).

Zmniejszenie małżowin nosowych może łagodzić objawy pacjentów stosujących przewlekle niektóre leki obkurczające błonę śluzową – bez kontroli lekarza, niezgodnie ze wskazaniami i zalecanymi środkami ostrożności.

Nadmiernie upowietrzniona małżowina nosowa środkowa (concha bullosa) może zwiększać ryzyko niedrożności kompleksu ujściowo-przewodowego (ujścia zatok do jamy nosowej), zaburzać odpływ wydzieliny i stanowić punkt wyjścia przewlekłych nawracających stanów zapalnych zatok. Resekcja bocznej części rozdętej blaszki kostnej małżowiny może istotnie zredukować objawy i poprawić jakość życia.

Po zabiegu – objawy, efekty i komplikacje

Konsekwencją obrzęku błony śluzowej po zabiegu jest blokada nosa i wodnisty wyciek. Proces gojenia trwa ok. 3 tygodnie.

Pewną poprawę pacjenci zaczynają odczuwać zwykle po kilkunastu dniach. Na ostateczny efekt poczekać należy ok. 8 tygodni. Stopniowej poprawie ulega drożność nosa i oddychanie przez nos; z czasem zmniejszają się objawy i powikłania niedrożności nosa (jak infekcje dróg oddechowych, chrapanie, zburzenia węchu).

Termiczne uszkodzenie błony śluzowej małżowin może spowodować przejściowe strupienie (ustępujące zwykle po kilkunastu dniach od zabiegu i stosowaniu środków nawilżających zaleconych przez lekarza).

Zabiegi małoinwazyjne mogą wymagać powtórzeń.

W przypadku zbyt rozległej resekcji małżowiny nosowej może rozwinąć się tzw. zespół pustego nosa. To rzadkie powikłanie cechuje się uczuciem niedrożności nosa mimo (obiektywnie) dużej przestrzeni oddechowej. Utrata funkcji błony śluzowej uniemożliwia małżowinie nosowej prawidłowe ogrzewanie, nawilżanie i filtrowanie wdychanego powietrza. Prowadzi to do suchości błony śluzowej nosa i/lub gardła, strupienia, uczucia duszności i nawracających infekcji.

Plastyka małżowiny nosowej dolnej umożliwia ochronę błony śluzowej.

Przeciwwskazania do konchoplastyki

Wśród przeciwwskazań do zabiegu zmniejszenia małżowin nosowych wymienia się:

• zły stan ogólny pacjenta;
• uczulenie na leki znieczulające;
• niekontrolowane choroby przewlekłe (np. sercowo-naczyniowe, endokrynologiczne);
• przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych;
• aktywne infekcje;
• gorączkę;
• ciążę i karmienie piersią.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z objawami suchości nosa i strupienia w przeszłości oraz podejrzeniem zanikowego zapalenia błony śluzowej nosa.

Ze względu na bogate unaczynienie małżowin nosowych zabieg zwiąże się z ryzykiem krwotoku. U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi ryzyko powikłań jest większe. Dlatego przed zabiegiem zaleca się odstawienie środków o działaniu przeciwzakrzepowym –„rozrzedzającym” krew.

Lekarze wykonujący zabieg i cena

Cena operacji małżowin nosowych wynosi 1800 zł.

Konchoplastyka Wrocław

Procedurę wykonujemy we Wrocławiu, a specjalistą wykonującym konchoplastykę jest dr Katarzyna Brust.

Pacjentów zainteresowanych zabiegiem i konsultacją z lekarzem zapraszamy do kontaktu.