Lipomastia

W warunkach prawidłowych męski gruczoł piersiowy (łac. glandula mammaria, gruczoł sutkowy) to narząd szczątkowy, którego budowa wewnętrzna jest podobna do gruczołu piersiowego żeńskiego przed okresem pokwitania. Powiększenie sutków u mężczyzn uznaje się za patologię o różnorodnej etiologii. O lipomastii (pseudoginekomastii, ginekomastii tłuszczowej) mówić można, jeśli nadmierny rozwój męskiej piersi wiąże się z odkładaniem tkanki tłuszczowej podgruczołowej, bez proliferacji gruczołu piersiowego. Co ciekawe, z problemem zmagają się mężczyźni już od tysięcy lat, a próby jego rozwiązania podejmowano np. w starożytnym Rzymie. Tyberiusz – w swoich kronikach – przywołuje zabieg redukcji piersi u mężczyzny z otyłością.

Opis problemu

Gruczoły piersiowe są największymi, parzystymi gruczołami skórnymi człowieka. Zawiązki gruczołów mlecznych tworzą się w okresie prenatalnym i są takie same dla obu płci. Pełnemu rozwojowi ulegają u kobiet, u mężczyzn pozostają narządem szczątkowym. Strukturę gruczołów piersiowych tworzy głównie tkanka gruczołowa (złożona z płatów, które dzielą się na płaciki) i tkanka tłuszczowa.

Ginekomastia  (łac. gynecomastia) – czyli jedno- lub dwustronne powiększenie sutka u mężczyzny – jest łagodną zmianą o różnej wielkości (najczęściej 2-4 cm). Szacuje się, że problem może dotyczyć 32–65% populacji męskiej. Uwzględniając etiologię, ginekomastię dzieli się na ginekomastię rzekomą (lipomastię, steatomastię, pseudoginekomastię, ginekomastię tłuszczową – związaną z otyłością) i ginekomastię prawdziwą (gruczołową).

Częstość występowania otyłości (BMI > 30 kg/m²) nieustannie rośnie. W naszym kraju problem dotyka zawłaszcza osób 40-letnich i starszych, częściej mężczyzn (18% – otyłość, 44% – nadwaga) niż kobiet (15,6% otyłość, 30% – nadwaga). W efekcie zwiększa się zainteresowanie metodami unormowania masy ciała. W wyniku znacznej utraty masy ciała pozostaje nadmiar luźnej, ptotycznej skóry – dlatego wzrasta liczba pacjentów poszukujących zabiegów modelowania sylwetki. Klatka piersiowa u mężczyzn, zwłaszcza gruczoł sutkowy, należy do szczególnie trudnych obszarów dla chirurga.

Rozpoznanie ginekomastii ustala się przede wszystkim na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Podstawowym badaniem jest jednak badanie USG piersi i jąder w celu wykluczenia guzów oraz oznaczenie stężeń odpowiednich hormonów. W przypadku lipomastii pierś ma miękką konsystencję, bez wyczuwalnego twardego gruczołu piersiowego (w ginekomastii prawdziwej palpacyjnie można wyczuć dość twardy, spoisty twór pod brodawką sutkową). Ponadto ból/tkliwość piersi (zgłaszane często w przebiegu ginekomastii prawdziwej) nie występują zwykle u pacjentów z pseudoginekomastią. Ostateczne potwierdzenie rozpoznania rodzaju ginekomastii (kluczowe dla dalszego postępowania) dokonywane jest w oparciu o wynik badania USG.

Nasilenie pseudoginekomastii w dużym stopniu determinuje dalsze postępowanie i wybór metody terapeutycznej. Według klasyfikacji Gusenoff’a, opartej na ilości nadmiaru skóry i tłuszczu, zmianie NAC, umiejscowieniu fałdu podpiersiowego i wiotkości skóry górnej części brzucha, wyróżnia się trzy stopnie pseudoginekomastii.

Pseudoginekomastia 1. stopnia wiąże się z niewielkim nadmiarem skóry i tkanki tłuszczu. NAC jest w zasadzie prawidłowe (lub zmiany są minimalne), podobnie jak położenie fałdu podpiersiowego inframammary fold; IMF). Pseudoginekomastia 2. stopnia oznacza zmiany NAC i fałdu podpiersiowego, który nie spełnia już kryteriów IMF „idealnego” (biegnącego wzdłuż dolnej granicy mięśnia piersiowego większego). W stopniu 2. widoczne jest także niewielkie zwiotczenie skóry górnej części brzucha. W przypadku stopnia 3. nadmiar skóry i tkanki tłuszczowej związany z przemieszczeniem NAC i IMF jest większy, a wiotkość skóry górnej części brzucha – znaczna.

Przyczyny lipomastii

Lipomastia (nadmiar skóry i tkanki tłuszczowej) jest stanem powszechnym u mężczyzn z otyłością, szczególnie widocznym po znacznej utracie masy ciała.

Otyłość i nadwaga stanowią narastający problem na całym świecie, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Otyłość to przewlekła choroba o złożonej i wieloczynnikowej etiologii – znaczenie mają uwarunkowania genetyczne i czynniki środowiskowe (w tym niewystarczająca aktywność fizyczna i brak prawidłowych postaw zdrowotnych). Otyłość często współwystępuje z niedoborami witaminy D (prawdopodobnie stężenie witaminy D wiąże się z metabolizmem tkanki tłuszczowej). Trwają badania nad rolą stanu zapalnego w patogenezie otyłości.

Dowiedziono, że masa ciała matki jest powiązana z masą ciała potomstwa, a u podstaw interakcji geny-środowisko leżą mechanizmy epigenetyczne. Nosicielstwo pewnych alleli zwiększa ryzyko otyłości, ale nie jest to czynnik decydujący, ponieważ dominującą rolę odgrywają czynniki środowiskowe. Wiele genów wpływa na masę ciała i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, m.in.:

• gen FTO (fat mass obesity associated gene), zwany genem podatności na otyłość
• gen leptyny (LEP), receptora leptyny (LEPR) i receptora melanokortyny typu 4 (MC4R) uczestniczące w podwzgórzowej regulacji apetytu
• gen receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów γ (PPARγ)
• gen receptora β₃adrenergicznego (ADRB3) – tzw. gen predyspozycji do otyłości
• gen receptora endokannabinoidowego (CNR1) – receptory uczestniczące w kontroli apetytu.

Należy zaznaczyć, że u podstaw ginekomastii leżą czynniki hormonalne. W piersiach znajdują się receptory dla wielu hormonów, w tym estrogenów (estrogen receptor; ER), androgenów (androgen receptor; AR). Estrogeny pobudzają proliferację, a androgeny wpływają hamująco na wzrost i różnicowanie gruczołu piersiowego. Dlatego wszelkie zaburzenia równowagi hormonalnej na rzecz estrogenów prowadzą do rozrostu tkanki gruczołowej piersi. Jednak w patogenezie ginekomastii uczestniczą też inne czynniki hormonalne i enzymatyczne, np. prolaktyna, kortyzol, leptyna (hormon wytwarzany głównie w tkance tłuszczowej) i in. Coraz większe znaczenie przypisuje się aktywności enzymatycznej aromatazy, która katalizuje konwersję androgenów (androstendionu i testosteronu) do estrogenów (estronu i estradiolu). Aromataza występuje m.in. w jądrach i gruczole sutkowym, ale najważniejszym miejscem jej aktywności jest tkanka tłuszczowa, w której (w wyniku konwersji androgenów) powstaje najwięcej estrogenów. Wzrost aktywności aromatazy jest powiązany ze wzrostem masy ciała oraz ze stężeniem leptyny (jej stężenie jest proporcjonalne do masy tkanki tłuszczowej). Leptyna pobudza aktywność aromatazy – zwłaszcza w tkance tłuszczowej i gruczołowej piersi oraz wpływa na wzrost wrażliwości receptorów estrogenowych w komórkach nabłonkowych piersi. Dlatego ginekomastia gruczołowa i lipomastia mogą występować razem (tkanka tłuszczowa wytwarza aromatazę, enzym odpowiedzialny za syntezę estrogenu, a estrogen jest produkowany w nadmiarze u mężczyzn z nadmierną ilością tłuszczu, co powoduje jednoczesny rozrost tkanki gruczołowej).

Który zabieg wybrać?

W ginekomastii rzekomej skutecznym postępowaniem jest leczenie chirurgiczne. Wybór metody zabiegowej dokonywany jest m.in. na podstawie analizy wielkości gruczołu sutkowego, ewentualnych zniekształceń, nadmiaru tkanek i wiotkości skóry piersi. Nadmiernie rozciągnięta skóra wymaga wycięcia chirurgicznego, tkankę tłuszczową najczęściej usuwa się za pomocą liposukcji. Metody można stosować pojedynczo lub łącznie.

Zabiegi chirurgiczne w obrębie gruczołu piersiowego przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, zależnie od rozległości planowanego zabiegu. Często stosuje się tylko znieczulenie tumescencyjne – znieczulenie miejscowe dużymi objętościami rozcieńczonych anestetyków z adrenaliną. Jeśli istnieją wskazania do znieczulenia ogólnego, zaleca się (ponadto) ostrzyknięcie tkanek roztworem tumescencyjnym (w celu ograniczenia krwawienia).

U pacjentów z lipomastią o niewielkim nasileniu dobre wyniki leczenia (przy minimalnych nacięciach i bliznach pozabiegowych) można uzyskać po zabiegach liposukcji laserowej lub ultradźwiękowej (VASER Lipo). W najcięższym 3. stopniu pseudoginekomastii często konieczna jest rozległa resekcja skóry i przemieszczenie kompleksu brodawka-otoczka sutkowa w formie przeszczepu.

Problemy rekonstrukcyjne, szczególnie w przypadku nasilonej lipomastii, mogą być związane z przewieszaniem się piersi (opadaniem), przemieszczeniem fałdu podpiersiowego i nieprawidłowym położeniem zespołu brodawka-otoczka sutkowa (nip ple-areola complex; NAC). Zwłaszcza boczny fałd podpiersiowy często ulega dolnemu przemieszczeniu.

• LIPOSUKCJA TRADYCYJNA

Liposukcja tradycyjna polega na odsysaniu – podciśnieniowym usuwaniu tkanki tłuszczowej w celu redukcji gruczołu sutkowego. To skuteczna i stosunkowo małoinwazyjna metoda leczenia lipomastii z niewielkim powiększeniem gruczołu piersiowego i prawidłowym napięciem skóry. Początkowym etapem liposukcji jest infiltracja roztworem Kleina. Procedura polega na wykonaniu kilku (2–4) drobnych nacięć (ok. 2 mm) zwykle w fałdzie podpiersiowym, wokół otoczki lub w fałdzie pachowym przednim. Przez nacięcia wprowadzane są kaniule ssące.

• LIPOSUKCJA ULTRADŹWIĘKOWA

Liposukcja ultradźwiękowa umożliwia jeszcze efektywniejsze modelowanie gruczołu. Technologia VASER Lipo wykorzystuje energię fali ultradźwiękowej – emitowane ultradźwięki oddziałują wyłącznie na tkankę tłuszczową, bez uszkadzania pobliskich tkanek. Tłuszcz ulega emulsyfikacji, co ułatwia jego odessanie, ewakuację i konturowanie sylwetki.

• LIPOSUKCJA LASEROWA

Do nowych, zaawansowanych i małoinwazyjnych metod leczenia lipomastii należy liposukcja laserowa (liposukcja wspomagana laserem) – metoda wykorzystująca promieniowanie laserowe w celu rozbijania komórek tłuszczowych. Kwalifikowani do zabiegu są pacjenci z pseudoginekomastią o niedużym nasileniu i stosunkowo niewielką ilością tkanki tłuszczowej do usunięcia. Tłuszcz, uwolniony ze zniszczonych komórek tłuszczowych, jest wchłaniany przez organizm lub odsysany małą kaniulą. Efektem zabiegu laserowego jest również poprawa napięcia tkanek i pozabiegowa indukcja procesów obkurczania skóry.

W przypadku nadmiaru skóry konieczne może być jej wycięcie. Znaczny nadmiar luźnej skóry można usunąć przez wycięcie wychodzące poza otoczkę, można też przenieść NAC w postaci przeszczepu. Wycięcie tkanki i liposukcja mogą być wykonywane jedno- lub dwuetapowo. Na dobór techniki chirurgicznej wpływa m.in. ilość i jakość skóry oraz ocena prawdopodobieństwa obkurczenia się nadmiaru skóry po zabiegu.