Plamy starcze (wątrobowe)

Opis problemu

Jak wyglądają plamy wątrobowe?

Plamy soczewicowate starcze (lentigo senilis; LS), potocznie nazywane plamami wątrobowymi, należą do najpowszechniejszych zaburzeń pigmentacyjnych, tzw. hipermelanoz powstających na skutek nadmiernej ilości barwnika w skórze. Nie wiążą się z zaburzeniami pracy wątroby – nazwa odnosi się do ich brunatnego zabarwienia (podobnego do koloru wątroby). Plamy starcze występują u 90% populacji rasy białej powyżej 60. roku życia, częściej u osób o ciemnej karnacji. W ich powstawaniu dużą rolę odgrywa promieniowanie słoneczne. Wyniki nowych badań wskazują na istotny udział zanieczyszczenia powietrza: ruchliwa droga w odległości mniejszej niż 100 m oznacza więcej plam starczych na czole (35% więcej) i na policzkach (15% więcej LS).

Ze względu na lokalizację skumulowanego barwnika w skórze wyróżnia się przebarwienia naskórkowe, skórne i mieszane. Plamy soczewicowate należą do zmian naskórkowych (powierzchownych) powstających w wyniku nagromadzenia w naskórku nadmiernej ilości melanocytów i/lub nadprodukcji melaniny.

Pierwsze objawy

Pierwsze objawy plam starczych zwykle obserwowane są po 40. roku życia: nieduże zmiany pojawiają się w obszarach narażonych na długotrwałą, wieloletnią ekspozycję słoneczną (ultraviolet radiation; UVR) jak: twarz, szyja, piersi, przedramiona, grzbiety rąk. Zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie – ich liczba i rozmiar zwykle zwiększają się z wiekiem. Średnica ciemnobrązowych plam może wynosić od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Zmiany tego rodzaju najczęściej są trwałe. Za ich powstanie odpowiada wzrost liczby melanocytów, zwiększona produkcja melaniny i wzrost zawartości melaniny w keratynocytach.

Wykazano silny związek plam soczewicowatych starczych z przewlekłą ekspozycją na słońce, fotouszkodzeniem oraz podwyższonym ryzykiem raka skóry, zwłaszcza czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej.

U starszych pacjentów mogą również występować plamy soczewicowate złośliwe (lentigo maligna; LM), czyli postać wstępna złośliwego czerniaka skóry. Najczęściej to pojedyncze ognisko zlokalizowane na twarzy: nieregularna plama, której pigmentacja ma charakter niejednorodny.

Profilaktyka

Profilaktyka przebarwień związanych z wiekiem obejmuje przede wszystkim ochronę przed promieniowaniem ultrafioletowym: ograniczanie czasu ekspozycji na słońce i unikanie ekspozycji w godzinach największego nasłonecznienia oraz stosowanie preparatów z wysokimi filtrami przez cały rok. Konieczny jest szeroki zakres protekcji zarówno przed promieniami UVB (290-320 nm), jak i UVA (320-400 nm). Dodatkowe zabezpieczenie stanowią: odzież ochronna, nakrycie głowy i okulary przeciwsłoneczne. W przypadku nasilenia zburzeń pigmentacyjnych w wieku podeszłym wskazane jest stosowanie dermokosmetyków i/lub leków zawierających związki rozjaśniające o działaniu hamującym na melanogenezę oraz złuszczającym (przyspieszającym usuwanie komórek zawierających barwnik).

Wyniki kontrolowanych wieloletnich badań wykazały, że systematyczne stosowanie preparatów z filtrami UV zapobiega łagodnym objawom fotostarzenia oraz zmianom przednowotworowym (wpływ promieniowania UV na procesy kancerogenezy został dowiedziony).

Czynniki determinujące

Plamy soczewicowate starcze powstają na skutek wzrostu liczby melanocytów i nadprodukcji melaniny. Jednak etiologia zaburzeń pigmentacyjnych najczęściej jest złożona i związana z oddziaływaniem wielu czynników, co może utrudniać postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Melanocyty, czyli komórki wyspecjalizowane w wytwarzaniu melaniny, wyposażone są w specyficzne organelle ­– melanosomy, w których wytwarzany jest niejednorodny, heterogenny barwnik – melanina. Melanina składa się z kilku barwników, które różnią się właściwościami fizycznymi i barwą.

Enzymatyczny, wieloetapowy proces syntezy melaniny, zwany melanogenezą, to łańcuchowa reakcja, której początek stanowi synteza 3,4-dwuhydroksyalaniny (DOPA) z tyrozyny przy udziale tyrozynazy, po czym DOPA przekształcana jest w DOPA-chinon. Następnie proces biegnie dwoma szlakami – w jednym powstaje eumelanina (barwnik ciemnobrązowy lub czarny),w drugim – feomelanina (barwnik czerwony, żółty) lub trichrom (barwnik czerwony). Proporcje między ilością eumelaniny i feomelaniny w naszej skórze warunkują częściowo kolor skóry.

Melanocyty (w warstwie podstawnej naskórka) rozprowadzają ziarna melanosomów do keratynocytów. Każdy melanocyt za pomocą wypustek (dendrytów) łączy się z ok. 30-40 keratynocytami, co umożliwia transfer dojrzałych melanosomów do cytoplazmy keratynocytów. Melanina gromadzi się wokół jądra komórkowego, chroniąc materiał genetyczny keratynocytów przed wpływem czynników zewnętrznych, zwłaszcza promieniowania UV. Wszelkie zmiany, nieprawidłowości w procesie melanogenezy mogą prowadzić do powstawania hiperpigmentacji.

Proces pigmentacji regulowany jest przez czynniki zewnętrzne (promieniowanie UV, leki i substancje pozyskiwane z roślin) oraz czynniki wewnętrzne:

  • endokrynne – cząsteczki sygnałowe (hormony) uwalniane do krwi, z którą transportowane są do odległych komórek docelowych
  • parakrynne – cząsteczki uwalniane z komórek oddziałują na okoliczne komórki (bez pośrednictwa krwiobiegu)
  • autokrynne – substancja uwalniana z komórki, w której jest syntetyzowana, działa na nią samą za pośrednictwem receptorów, w które komórka jest wyposażona.

Zarówno czynniki stymulujące pigmentację skóry, jak i hamujące melanogenezę mogą być wytwarzane przez melanocyty i keratynocyty. Stymulująco lub hamująco na melanogenezę mogą też wpływać fibroblasty. Czynniki, które regulują melanogenezę, oddziałują jednocześnie na melanocyty, ponieważ wpływają na wewnątrzkomórkowe kaskady sygnalizacyjne (co z kolei reguluje proces syntezy melaniny w melanocytach).

W regulacji melanogenezy na poziomie endokrynnym udział biorą: hormon adrenokortykotropowy (ACTH), alfa-melanotropina (α-MSH) i estrogeny (ACTH i α-MSH regulują melanogenezę także autokrynnie i parakrynnie).

Wśród czynników zewnętrznych największe znaczenie ma promieniowanie UV, które stymuluje większość czynników parakrynnych i autokrynnych wpływających na melanogenezę. Melanogenezę stymulować mogą niektóre substancje i leki, np. doksycyklina, sildenafil, tetracyklina; hamujący wpływ wywierają m.in. streptomycyna, ketoprofen, paracetamol, chlorochina.

Zanieczyszczenie powietrza: wyniki nowych szeroko zakrojonych badań (prowadzonych m.in. w Niemczech i Chinach) wskazują, że zanieczyszczenie powietrza jest istotnie skorelowane z objawami starzenia skóry, w szczególności z występowaniem plam soczewicowatych starczych. Stwierdzono, że zanieczyszczenie powietrza (m.in. wysoki poziom pyłu zawieszonego PM2,5 i dwutlenku azotu NO2) powoduje przedwczesne starzenie się skóry i występowanie plam starczych oraz zwiększenie ich liczby; może też promować ich wzrost. Ekspozycja na zanieczyszczenie powietrza prowadzi do stresu oksydacyjnego, stanów zapalnych, uszkodzenia bariery skórnej i macierzy pozakomórkowej; wywiera szkodliwy wpływ na komórki skóry, takie jak melanocyty, fibroblasty i keratynocyty. Uszkadza DNA i mitochondria, nasila apoptozę keratynocytów, upośledza procesy odnowy naskórka i gojenia ran. Zanieczyszczenie powietrza działa synergistycznie z promieniowaniem słonecznym i nasila fotouszkodzenie skóry.

W celu ochrony skóry przed zanieczyszczeniami należy dokładnie oczyszczać i myć twarz,  stosować emolienty i preparaty zawierające antyoksydanty.

Który zabieg wybrać?

Jak zlikwidować plamy starcze na twarzy?

Starzenie się skóry to zjawisko fizjologiczne, któremu towarzyszy fotostarzenie – zmiany powstałe w wyniku wieloletniego działania promieni UV. Zmiany na skórze twarzy w ok. 80% zależą od czynników środowiskowych, głównie od promieniowania UV – czynnika dominującego również w przypadku zmian skóry grzbietów rąk. Plamy soczewicowate starcze najczęściej stanowią wyłącznie problem natury estetycznej (nie są zagrożeniem dla zdrowia) i wymagają tylko okresowej kontroli lekarskiej (dermoskopowej). W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane jest chirurgiczne usunięcie zmiany z badaniem histopatologicznym.

Istnieje wiele metod terapeutycznych plam wątrobowych stosowanych ze wskazań estetycznych. Zadowalające efekty daje postępowanie zabiegowe; preparaty wybielające (np. retinoidy) mogą tylko rozjaśnić zmiany. W każdym przypadku podstawą postępowania jest konsekwentne stosowanie fotoprotekcji przed promieniami UVB i UVA przez cały rok.

Najskuteczniejsze jest leczenie skojarzone: łączenie metod farmakologicznych, zabiegowych i fotoprotekcji. Podczas leczenia należy unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne.

Czy kremy/domowe sposoby są skuteczne?

Domowe sposoby leczenia przebarwień, czyli prawidłowa pielęgnacja codzienna (stosowanie środków rozjaśniających), to niezbędne postępowanie uzupełniające, zwiększające skuteczność metod gabinetowych. Kremy i inne preparaty wybielające stosowane bez wsparcia zabiegowego wykazują znacznie niższą skuteczność, ale mogą w pewnym stopniu rozjaśnić zmiany.

Preparaty do pielęgnacji w domu dzieli się na dwie grupy: kosmetyki i leki.

Leki rozjaśniające mogą zawierać tretynoinę i hydrochinon (możliwe działanie drażniące, zwłaszcza w wysokich stężeniach). Hydrochinon czasem zastępowany jest składnikami pochodzenia roślinnego. Tretynoinę zwykle łączy się z kortykosteroidami.

Istnieją również preparaty zawierające eter monobenzylowy hydrochinonu (monobenzone): inhibitor tyrozynazy, selektywnie niszczący melanocyty; może powodować podrażnienia i alergiczny wyprysk kontaktowy, plamy depigmentacyjne.

  • Kortykosteroidy – stosowne w leczeniu skojarzonym (np. deksametazon z hydrochinonem i tretynoiną, triamcynolon z Nacetylocysteiną i hydrochinonem) hamują aktywność tyrozynazy.
  • Retinoidy (np. tretynoina, adapalen) występują jako składniki leków i kosmetyków. Ich działanie polega na hamowaniu tyrozynazy –„rozpraszaniu” ziaren melaniny w keratynocytach i ograniczaniu transferu barwnika do keratynocytów. Retinoidy regulują procesy odnowy naskórka, złuszczanie warstwy rogowej i przyspieszają przejście keratynocytów z warstwy podstawnej naskórka do warstwy rogowej (turnover time), co przyspiesza proces usuwania keratynocytów „obładowanych” melaniną. Mogą wywoływać działania niepożądane: rumień, suchość skóry, świąd.
  • Kwas azelainowy: inhibitor tyrozynazy; hamuje melanogenezę we wzbudzonych melanocytach. Wykazuje także działanie antyproliferacyjne i cytotoksyczne w stosunku do nieprawidłowych melanocytów (podejmowane są próby leczenia złośliwych plam soczewicowatych). Wykazuje właściwości przeciwwolnorodnikowe.
  • Kwas kojowy hamuje aktywność tyrozynazy i przyczynia się do skracania wypustek dendrytycznych melanocytów, wpływa więc na transport melaniny do keratynocytów. Wykazuje właściwości przeciwutleniające. Może wywoływać skutki uboczne: podrażnienia, reakcje alergiczne.

W kosmetykach rozjaśniających najczęściej łączy się związki hamujące melanogenezę ze związkami o działaniu złuszczającym i przyspieszającym procesy odnowy skóry. Zazwyczaj zaleca się stosowanie kilku czynników rozjaśniających (i ochrony przeciwsłonecznej).

Większość preparatów wybielających aplikuje się tylko na skórę z przebarwieniami (z pominięciem skóry niezmienionej). Niektórych składników (np. kwasów alfa-hydroksylowych) nie zaleca się stosować w dzień (z uwagi na działanie słońca), dlatego kuracje kwasowe często przeprowadza się w okresie jesienno-zimowym (choć nie jest to regułą). Zawsze konieczne jest zapewnienie wysokiej fotoprotekcji.

Działanie składników wybielających w kosmetykach:

  • Retinol (aktywna forma witaminy A, pochodna karotenu) działa hamująco na tyrozynazę i transport barwnika do keratynocytów. Przyspiesza odnowę naskórka, wpływając na szybsze usuwanie barwnika. Kosmetyki mogą też zawierać inne retinoidy (np. tretynoinę, adapalen).
  • Witamina C (kwas askorbinowy) w stężeniu 10% hamuje utlenianie tyrozyny do melaniny, ograniczając ilość produkowanej melaniny. Kwas askorbinowy wykazuje właściwości przeciwwolnorodnikowe i ochronne przed działaniem promieniowania słonecznego.
  • Amid kwasu nikotynowego (witamina B3) hamuje transport melanosomów (z barwnikiem) do keratynocytów, pośrednio wpływa na redukcję aktywności tyrozynazy w melanocytach (hamując aktywność procesu melanogenezy).
  • Glabrydyna (składnik wyciągu z lukrecji) blokuje aktywność tyrozynazy i wpływa hamująco na transport barwnika w naskórku.
  • Soja zawiera izoflawony o działaniu fotoochronnym i antyoksydacyjnym; soja wpływa hamująco na transport melanosomów do komórek naskórka.
  • Aloesyna i jej pochodna 2”-O-feruloiloaloesyna (związki izolowane z aloesu) hamują tyrozynazę, czyli główny enzym procesu melanogenezy.
  • Kwasy alfa-hydroksylowe wpływają hamująco na melanogenezę, przyspieszają złuszczanie komórek naskórka (i usuwanie barwnika).

Zabiegi

Dermabrazja, mikrodermabrazja laserowa: metody polegające na kontrolowanym usunięciu powierzchniowych warstw skóry za pomocą:

  • lasera frakcyjnego lub erbowego (dermabrazja laserowa)
  • urządzenia wyposażonego w specjalną szybkoobrotową tarczę ścierną.

Można przeprowadzać w znieczuleniu miejscowym.

Peelingi chemiczne: w leczeniu plam starczych stosuje się peelingi powierzchowne lub średniogłębokie. Chemiczne środki złuszczające (np. kwas trichlorooctowy, kwas glikolowy, kwas migdałowy) można stosować samodzielnie, w formie mieszaniny (roztwór Jessnera) lub w skojarzeniu z substancjami o innym działaniu, które wzmacniają efekt lub redukują działania niepożądane.  Po zabiegu konieczne jest stosowanie filtrów przeciwsłonecznych.

Wykorzystuje się odpowiednio dobrane stężenia substancji działających głównie na warstwę rogową naskórka:

  • Kwas glikolowy to najczęściej stosowany alfa-hydroksykwas w dermatologii i kosmetyce. Jego działanie zmniejsza adhezję keratynocytów w warstwie rogowej naskórka, co wpływa na redukcję nadmiernej pigmentacji i pobudza rozwój prawidłowych komórek.
  • Kwas migdałowy w stężeniach 50% lub 70% wykorzystywany jest podczas łagodnych zabiegów złuszczających. Praktycznie nie powoduje podrażnień, rumienia czy przebarwień wtórnych.
  • Kwas trichlorooctowy (trichloroacetic acid, TCA) w zabiegach złuszczających wykorzystywany w stężeniach 15, 20, 25, 50%. Jego mechanizm działania polega na koagulacji powierzchniowych białek komórek („zeszronieniu” naskórka), co prowadzi do ich obumarcia. Stężenia TCA > 40% (peeling średniogłęboki) stosuje się do usuwania plam pigmentacyjnych w niektórych obszarach twarzy, na szyi i grzbietach rąk. Najniższe stężenia wiążą się z mniejszą trwałością wyników leczenia; stężenia wysokie – z większym ryzykiem działań niepożądanych (np. przebarwień pozapalnych u osób o ciemnej karnacji, rumienia, blizn hipertroficznych).
  • Roztwór Jessnera: połączenie kwasu salicylowego (beta-hydroksykwasu) i mlekowego (alfa-hydroksykwasu) z rezorcyną i alkoholem etylowym. Znajduje zastosowanie m.in. w leczeniu plam soczewicowatych na twarzy, szyi i klatce piersiowej. Intensywność peelingu zależy od liczby warstw preparatu i metody nakładania (siły nacisku). Podczas pierwszego zabiegu stosuje się najczęściej aplikację pojedynczą. Po 2 dniach skóra brązowieje i naskórek zaczyna się złuszczać.

Krioterapia polega na niszczeniu melanocytów na skutek tworzenia kryształków lodu wewnątrz komórek i na zewnątrz (działanie na skórę czynnika mrożącego). Kontaktowa lub natryskowa krioterapia może być wykorzystywana w celu usuwania zlokalizowanych barwnikowych plam (słonecznych/starczych plam soczewicowatych). Istnieje ryzyko powstania blizn.

Zabiegi laserowe: w laserowej terapii naskórkowych zmian barwnikowych wykorzystuje się zasadę selektywnej fototermolizy: nacelowanie działania lasera na wybrany chromofor przez ustawienie właściwej długości fali. Mechanizm ten prowadzi do ukierunkowanej destrukcji przy minimalizacji otaczających uszkodzeń (odpowiednio dobrany czas trwania impulsu). W leczeniu plam wątrobowych docelowym chromoforem jest melanina – lasery emitują światło absorbowane przez melaninę, powodując rozpad melaniny i fizjologiczne złuszczanie. W leczeniu zastosowanie znajdują: laser KTP, Q-switched i rubinowy 694 nm, Q-switched i aleksandrytowy 755 nm, diodowy 800 nm, Q-switched i Nd:YAG 1064 nm (neodymowo-itrowo-glinowo-granatowy), laser erbowo-yagowy (Er:YAG), laser CO2 10 600 nm, lasery frakcyjne, lasery pikosekundowe.

  • Laser rubinowy w trybie Q-switch może uzyskiwać dużą moc podczas bardzo krótkich impulsów (emituje światło czerwone o długości fali 694 nm – bardzo dobrze absorbowane przez melaninę). Efekty leczenia plam soczewicowatych laserem rubinowym mogą być widoczne już po jednym zabiegu.
  • Laser Nd-YAG (światło podczerwone, 1064 nm) w trybie pracy Q-switch, dzięki umieszczeniu specjalnego kryształu na drodze promieniowania laserowego, zmniejsza długość fali o połowę do 532 nm, a światło zmienia barwę na zieloną. Krótkie impulsy powodują wybiórczą fototermolizę melanosomów w naskórku (ich selektywne niszczenie).
  • Fototermoliza frakcyjna (Fraxel) należy do nowych technologii laserowych; polega na tworzeniu mikrotermalnych stref terapeutycznych – termalnym uszkodzeniu tylko mikroskopijnych obszarów naskórka i skóry (skóra wokół stref pozostaje nienaruszona, co znacznie skraca okres gojenia i powrotu do normalnej aktywności).
  • Lasery pikosekundowe (laser Pico PLUS) cieszą się coraz większą popularnością; ich działanie opiera się bardziej na efekcie fotomechanicznym niż fototermicznym. Powodują nagły wzrost temperatury, w wyniku którego powstaje fala ciśnienia przekraczająca siłę naprężającą cząsteczek pigmentu, co skutkuje ich rozpadem na mniejsze fragmenty. Lasery pikosekundowe wykorzystują bardzo krótką wiązkę laserową mierzoną w pikosekundach – impuls pikosekundowy jest krótszy od najczęściej stosowanego impulsu nanosekundowego (pikosekunda to jedna bilionowa sekundy: 1 ps = 10−12 s; a nanosekunda to jedna miliardowa sekundy: 1 ns = 10-9 s). Zakres 10–100 pikosekund umożliwia zwykle skuteczną destrukcję i usunięcie pigmentu bez rozgrzania i uszkodzenia otaczających tkanek.
  • Lasery barwnikowe (PDL; pulsed dye laser) obecnie rzadziej używane. Po przełączeniu w pozycję Q-switched laser zaczyna emitować krótkie impulsy o wysokiej energii. Jego działanie opiera się na wybiórczej fototermolizie barwnika w naskórku.

Do usuwania plam soczewicowatych stosuje się również laser aleksandrytowy (po przełączeniu w pozycję Q emituje światło o długości 755 nm) oraz urządzenia IPL (emitujące intensywne światło pulsacyjne – nie są laserami).

Przed poddaniem się jakiejkolwiek terapii należy pamiętać o tym, że kosmetyki i zabiegi nie umożliwiają całkowitego pozbycia się plam, a mogą jedynie zredukować ich widoczność.

Umów się na wizytę
Wypełnij poniższy formularz aby umówić się na wizytę w naszej klinice.
Wybierz miasto
WrocławWarszawa
Zadzwoń lub napisz!

Polecane zabiegi

wsparcie
Zostaw wiadomość. Odpowiemy tak szybko jak to możliwe.
Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
Przedstaw się *
Wiadomość *