Plamy starcze (wątrobowe)

Plamy soczewicowate starcze (lentigo senilis; LS), potocznie nazywane plamami wątrobowymi, należą do najpowszechniejszych zaburzeń pigmentacyjnych, tzw. hipermelanoz powstających na skutek nadmiernej ilości barwnika w skórze. Nie wiążą się z zaburzeniami pracy wątroby – nazwa odnosi się do ich brunatnego zabarwienia (podobnego do koloru wątroby).

Opis problemu

Plamy starcze występują u 90% populacji rasy białej powyżej 60. roku życia, częściej u osób o ciemnej karnacji. W ich powstawaniu dużą rolę odgrywa promieniowanie słoneczne. Wyniki nowych badań wskazują na istotny udział zanieczyszczenia powietrza: ruchliwa droga w odległości mniejszej niż 100 m oznacza więcej plam starczych na czole (35% więcej) i na policzkach (15% więcej LS).

Ze względu na lokalizację skumulowanego barwnika w skórze wyróżnia się przebarwienia naskórkowe, skórne i mieszane. Plamy soczewicowate należą do zmian naskórkowych (powierzchownych) powstających w wyniku nagromadzenia w naskórku nadmiernej ilości melanocytów i/lub nadprodukcji melaniny.

Pierwsze objawy

Pierwsze objawy plam starczych zwykle obserwowane są po 40. roku życia: nieduże zmiany pojawiają się w obszarach narażonych na długotrwałą, wieloletnią ekspozycję słoneczną (ultraviolet radiation; UVR) jak: twarz, szyja, piersi, przedramiona, grzbiety rąk. Zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie – ich liczba i rozmiar zwykle zwiększają się z wiekiem. Średnica ciemnobrązowych plam może wynosić od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Zmiany tego rodzaju najczęściej są trwałe. Za ich powstanie odpowiada wzrost liczby melanocytów, zwiększona produkcja melaniny i wzrost zawartości melaniny w keratynocytach.

Wykazano silny związek plam soczewicowatych starczych z przewlekłą ekspozycją na słońce, fotouszkodzeniem oraz podwyższonym ryzykiem raka skóry, zwłaszcza czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej.

U starszych pacjentów mogą również występować plamy soczewicowate złośliwe (lentigo maligna; LM), czyli postać wstępna złośliwego czerniaka skóry. Najczęściej to pojedyncze ognisko zlokalizowane na twarzy: nieregularna plama, której pigmentacja ma charakter niejednorodny.

Profilaktyka

Profilaktyka przebarwień związanych z wiekiem obejmuje przede wszystkim ochronę przed promieniowaniem ultrafioletowym: ograniczanie czasu ekspozycji na słońce i unikanie ekspozycji w godzinach największego nasłonecznienia oraz stosowanie preparatów z wysokimi filtrami przez cały rok. Konieczny jest szeroki zakres protekcji zarówno przed promieniami UVB (290-320 nm), jak i UVA (320-400 nm). Dodatkowe zabezpieczenie stanowią: odzież ochronna, nakrycie głowy i okulary przeciwsłoneczne. W przypadku nasilenia zburzeń pigmentacyjnych w wieku podeszłym wskazane jest stosowanie dermokosmetyków i/lub leków zawierających związki rozjaśniające o działaniu hamującym na melanogenezę oraz złuszczającym (przyspieszającym usuwanie komórek zawierających barwnik).

Wyniki kontrolowanych wieloletnich badań wykazały, że systematyczne stosowanie preparatów z filtrami UV zapobiega łagodnym objawom fotostarzenia oraz zmianom przednowotworowym (wpływ promieniowania UV na procesy kancerogenezy został dowiedziony).

Czynniki determinujące

Plamy soczewicowate starcze powstają na skutek wzrostu liczby melanocytów i nadprodukcji melaniny. Jednak etiologia zaburzeń pigmentacyjnych najczęściej jest złożona i związana z oddziaływaniem wielu czynników, co może utrudniać postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Melanocyty, czyli komórki wyspecjalizowane w wytwarzaniu melaniny, wyposażone są w specyficzne organelle ­– melanosomy, w których wytwarzany jest niejednorodny, heterogenny barwnik – melanina. Melanina składa się z kilku barwników, które różnią się właściwościami fizycznymi i barwą.

Enzymatyczny, wieloetapowy proces syntezy melaniny, zwany melanogenezą, to łańcuchowa reakcja, której początek stanowi synteza 3,4-dwuhydroksyalaniny (DOPA) z tyrozyny przy udziale tyrozynazy, po czym DOPA przekształcana jest w DOPA-chinon. Następnie proces biegnie dwoma szlakami – w jednym powstaje eumelanina (barwnik ciemnobrązowy lub czarny),w drugim – feomelanina (barwnik czerwony, żółty) lub trichrom (barwnik czerwony). Proporcje między ilością eumelaniny i feomelaniny w naszej skórze warunkują częściowo kolor skóry.

Melanocyty (w warstwie podstawnej naskórka) rozprowadzają ziarna melanosomów do keratynocytów. Każdy melanocyt za pomocą wypustek (dendrytów) łączy się z ok. 30-40 keratynocytami, co umożliwia transfer dojrzałych melanosomów do cytoplazmy keratynocytów. Melanina gromadzi się wokół jądra komórkowego, chroniąc materiał genetyczny keratynocytów przed wpływem czynników zewnętrznych, zwłaszcza promieniowania UV. Wszelkie zmiany, nieprawidłowości w procesie melanogenezy mogą prowadzić do powstawania hiperpigmentacji.

Proces pigmentacji regulowany jest przez czynniki zewnętrzne (promieniowanie UV, leki i substancje pozyskiwane z roślin) oraz czynniki wewnętrzne:

• endokrynne – cząsteczki sygnałowe (hormony) uwalniane do krwi, z którą transportowane są do odległych komórek docelowych
• parakrynne – cząsteczki uwalniane z komórek oddziałują na okoliczne komórki (bez pośrednictwa krwiobiegu)
• autokrynne – substancja uwalniana z komórki, w której jest syntetyzowana, działa na nią samą za pośrednictwem receptorów, w które komórka jest wyposażona.

Zarówno czynniki stymulujące pigmentację skóry, jak i hamujące melanogenezę mogą być wytwarzane przez melanocyty i keratynocyty. Stymulująco lub hamująco na melanogenezę mogą też wpływać fibroblasty. Czynniki, które regulują melanogenezę, oddziałują jednocześnie na melanocyty, ponieważ wpływają na wewnątrzkomórkowe kaskady sygnalizacyjne (co z kolei reguluje proces syntezy melaniny w melanocytach).

W regulacji melanogenezy na poziomie endokrynnym udział biorą: hormon adrenokortykotropowy (ACTH), alfa-melanotropina (α-MSH) i estrogeny (ACTH i α-MSH regulują melanogenezę także autokrynnie i parakrynnie).

Wśród czynników zewnętrznych największe znaczenie ma promieniowanie UV, które stymuluje większość czynników parakrynnych i autokrynnych wpływających na melanogenezę. Melanogenezę stymulować mogą niektóre substancje i leki, np. doksycyklina, sildenafil, tetracyklina; hamujący wpływ wywierają m.in. streptomycyna, ketoprofen, paracetamol, chlorochina.

Zanieczyszczenie powietrza: wyniki nowych szeroko zakrojonych badań (prowadzonych m.in. w Niemczech i Chinach) wskazują, że zanieczyszczenie powietrza jest istotnie skorelowane z objawami starzenia skóry, w szczególności z występowaniem plam soczewicowatych starczych. Stwierdzono, że zanieczyszczenie powietrza (m.in. wysoki poziom pyłu zawieszonego PM2,5 i dwutlenku azotu NO2) powoduje przedwczesne starzenie się skóry i występowanie plam starczych oraz zwiększenie ich liczby; może też promować ich wzrost. Ekspozycja na zanieczyszczenie powietrza prowadzi do stresu oksydacyjnego, stanów zapalnych, uszkodzenia bariery skórnej i macierzy pozakomórkowej; wywiera szkodliwy wpływ na komórki skóry, takie jak melanocyty, fibroblasty i keratynocyty. Uszkadza DNA i mitochondria, nasila apoptozę keratynocytów, upośledza procesy odnowy naskórka i gojenia ran. Zanieczyszczenie powietrza działa synergistycznie z promieniowaniem słonecznym i nasila fotouszkodzenie skóry.

W celu ochrony skóry przed zanieczyszczeniami należy dokładnie oczyszczać i myć twarz,  stosować emolienty i preparaty zawierające antyoksydanty.

Który zabieg wybrać?

Jak zlikwidować plamy starcze na twarzy?

Starzenie się skóry to zjawisko fizjologiczne, któremu towarzyszy fotostarzenie – zmiany powstałe w wyniku wieloletniego działania promieni UV. Zmiany na skórze twarzy w ok. 80% zależą od czynników środowiskowych, głównie od promieniowania UV – czynnika dominującego również w przypadku zmian skóry grzbietów rąk. Plamy soczewicowate starcze najczęściej stanowią wyłącznie problem natury estetycznej (nie są zagrożeniem dla zdrowia) i wymagają tylko okresowej kontroli lekarskiej (dermoskopowej). W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane jest chirurgiczne usunięcie zmiany z badaniem histopatologicznym.

Istnieje wiele metod terapeutycznych plam wątrobowych stosowanych ze wskazań estetycznych. Zadowalające efekty daje postępowanie zabiegowe; preparaty wybielające (np. retinoidy) mogą tylko rozjaśnić zmiany. W każdym przypadku podstawą postępowania jest konsekwentne stosowanie fotoprotekcji przed promieniami UVB i UVA przez cały rok.

Najskuteczniejsze jest leczenie skojarzone: łączenie metod farmakologicznych, zabiegowych i fotoprotekcji. Podczas leczenia należy unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne.

Czy kremy/domowe sposoby są skuteczne?

Domowe sposoby leczenia przebarwień, czyli prawidłowa pielęgnacja codzienna (stosowanie środków rozjaśniających), to niezbędne postępowanie uzupełniające, zwiększające skuteczność metod gabinetowych. Kremy i inne preparaty wybielające stosowane bez wsparcia zabiegowego wykazują znacznie niższą skuteczność, ale mogą w pewnym stopniu rozjaśnić zmiany.

Preparaty do pielęgnacji w domu dzieli się na dwie grupy: kosmetyki i leki.

Leki rozjaśniające mogą zawierać tretynoinę i hydrochinon (możliwe działanie drażniące, zwłaszcza w wysokich stężeniach). Hydrochinon czasem zastępowany jest składnikami pochodzenia roślinnego. Tretynoinę zwykle łączy się z kortykosteroidami.

Istnieją również preparaty zawierające eter monobenzylowy hydrochinonu (monobenzone): inhibitor tyrozynazy, selektywnie niszczący melanocyty; może powodować podrażnienia i alergiczny wyprysk kontaktowy, plamy depigmentacyjne.

• Kortykosteroidy – stosowne w leczeniu skojarzonym (np. deksametazon z hydrochinonem i tretynoiną, triamcynolon z Nacetylocysteiną i hydrochinonem) hamują aktywność tyrozynazy.
• Retinoidy (np. tretynoina, adapalen) występują jako składniki leków i kosmetyków. Ich działanie polega na hamowaniu tyrozynazy –„rozpraszaniu” ziaren melaniny w keratynocytach i ograniczaniu transferu barwnika do keratynocytów. Retinoidy regulują procesy odnowy naskórka, złuszczanie warstwy rogowej i przyspieszają przejście keratynocytów z warstwy podstawnej naskórka do warstwy rogowej (turnover time), co przyspiesza proces usuwania keratynocytów „obładowanych” melaniną. Mogą wywoływać działania niepożądane: rumień, suchość skóry, świąd.
• Kwas azelainowy: inhibitor tyrozynazy; hamuje melanogenezę we wzbudzonych melanocytach. Wykazuje także działanie antyproliferacyjne i cytotoksyczne w stosunku do nieprawidłowych melanocytów (podejmowane są próby leczenia złośliwych plam soczewicowatych). Wykazuje właściwości przeciwwolnorodnikowe.
• Kwas kojowy hamuje aktywność tyrozynazy i przyczynia się do skracania wypustek dendrytycznych melanocytów, wpływa więc na transport melaniny do keratynocytów. Wykazuje właściwości przeciwutleniające. Może wywoływać skutki uboczne: podrażnienia, reakcje alergiczne.

W kosmetykach rozjaśniających najczęściej łączy się związki hamujące melanogenezę ze związkami o działaniu złuszczającym i przyspieszającym procesy odnowy skóry. Zazwyczaj zaleca się stosowanie kilku czynników rozjaśniających (i ochrony przeciwsłonecznej).

Większość preparatów wybielających aplikuje się tylko na skórę z przebarwieniami (z pominięciem skóry niezmienionej). Niektórych składników (np. kwasów alfa-hydroksylowych) nie zaleca się stosować w dzień (z uwagi na działanie słońca), dlatego kuracje kwasowe często przeprowadza się w okresie jesienno-zimowym (choć nie jest to regułą). Zawsze konieczne jest zapewnienie wysokiej fotoprotekcji.

Działanie składników wybielających w kosmetykach:

• Retinol (aktywna forma witaminy A, pochodna karotenu) działa hamująco na tyrozynazę i transport barwnika do keratynocytów. Przyspiesza odnowę naskórka, wpływając na szybsze usuwanie barwnika. Kosmetyki mogą też zawierać inne retinoidy (np. tretynoinę, adapalen).
• Witamina C (kwas askorbinowy) w stężeniu 10% hamuje utlenianie tyrozyny do melaniny, ograniczając ilość produkowanej melaniny. Kwas askorbinowy wykazuje właściwości przeciwwolnorodnikowe i ochronne przed działaniem promieniowania słonecznego.
• Amid kwasu nikotynowego (witamina B3) hamuje transport melanosomów (z barwnikiem) do keratynocytów, pośrednio wpływa na redukcję aktywności tyrozynazy w melanocytach (hamując aktywność procesu melanogenezy).
• Glabrydyna (składnik wyciągu z lukrecji) blokuje aktywność tyrozynazy i wpływa hamująco na transport barwnika w naskórku.
• Soja zawiera izoflawony o działaniu fotoochronnym i antyoksydacyjnym; soja wpływa hamująco na transport melanosomów do komórek naskórka.
• Aloesyna i jej pochodna 2”-O-feruloiloaloesyna (związki izolowane z aloesu) hamują tyrozynazę, czyli główny enzym procesu melanogenezy.
• Kwasy alfa-hydroksylowe wpływają hamująco na melanogenezę, przyspieszają złuszczanie komórek naskórka (i usuwanie barwnika).

Zabiegi

Dermabrazja, mikrodermabrazja laserowa: metody polegające na kontrolowanym usunięciu powierzchniowych warstw skóry za pomocą:

• lasera frakcyjnego lub erbowego (dermabrazja laserowa)
• urządzenia wyposażonego w specjalną szybkoobrotową tarczę ścierną.

Można przeprowadzać w znieczuleniu miejscowym.

Peelingi chemiczne: w leczeniu plam starczych stosuje się peelingi powierzchowne lub średniogłębokie. Chemiczne środki złuszczające (np. kwas trichlorooctowy, kwas glikolowy, kwas migdałowy) można stosować samodzielnie, w formie mieszaniny (roztwór Jessnera) lub w skojarzeniu z substancjami o innym działaniu, które wzmacniają efekt lub redukują działania niepożądane.  Po zabiegu konieczne jest stosowanie filtrów przeciwsłonecznych.

Wykorzystuje się odpowiednio dobrane stężenia substancji działających głównie na warstwę rogową naskórka:

• Kwas glikolowy to najczęściej stosowany alfa-hydroksykwas w dermatologii i kosmetyce. Jego działanie zmniejsza adhezję keratynocytów w warstwie rogowej naskórka, co wpływa na redukcję nadmiernej pigmentacji i pobudza rozwój prawidłowych komórek.
• Kwas migdałowy w stężeniach 50% lub 70% wykorzystywany jest podczas łagodnych zabiegów złuszczających. Praktycznie nie powoduje podrażnień, rumienia czy przebarwień wtórnych.
• Kwas trichlorooctowy (trichloroacetic acid, TCA) w zabiegach złuszczających wykorzystywany w stężeniach 15, 20, 25, 50%. Jego mechanizm działania polega na koagulacji powierzchniowych białek komórek („zeszronieniu” naskórka), co prowadzi do ich obumarcia. Stężenia TCA > 40% (peeling średniogłęboki) stosuje się do usuwania plam pigmentacyjnych w niektórych obszarach twarzy, na szyi i grzbietach rąk. Najniższe stężenia wiążą się z mniejszą trwałością wyników leczenia; stężenia wysokie – z większym ryzykiem działań niepożądanych (np. przebarwień pozapalnych u osób o ciemnej karnacji, rumienia, blizn hipertroficznych).
• Roztwór Jessnera: połączenie kwasu salicylowego (beta-hydroksykwasu) i mlekowego (alfa-hydroksykwasu) z rezorcyną i alkoholem etylowym. Znajduje zastosowanie m.in. w leczeniu plam soczewicowatych na twarzy, szyi i klatce piersiowej. Intensywność peelingu zależy od liczby warstw preparatu i metody nakładania (siły nacisku). Podczas pierwszego zabiegu stosuje się najczęściej aplikację pojedynczą. Po 2 dniach skóra brązowieje i naskórek zaczyna się złuszczać.

Krioterapia polega na niszczeniu melanocytów na skutek tworzenia kryształków lodu wewnątrz komórek i na zewnątrz (działanie na skórę czynnika mrożącego). Kontaktowa lub natryskowa krioterapia może być wykorzystywana w celu usuwania zlokalizowanych barwnikowych plam (słonecznych/starczych plam soczewicowatych). Istnieje ryzyko powstania blizn.

Zabiegi laserowe: w laserowej terapii naskórkowych zmian barwnikowych wykorzystuje się zasadę selektywnej fototermolizy: nacelowanie działania lasera na wybrany chromofor przez ustawienie właściwej długości fali. Mechanizm ten prowadzi do ukierunkowanej destrukcji przy minimalizacji otaczających uszkodzeń (odpowiednio dobrany czas trwania impulsu). W leczeniu plam wątrobowych docelowym chromoforem jest melanina – lasery emitują światło absorbowane przez melaninę, powodując rozpad melaniny i fizjologiczne złuszczanie. W leczeniu zastosowanie znajdują: laser KTP, Q-switched i rubinowy 694 nm, Q-switched i aleksandrytowy 755 nm, diodowy 800 nm, Q-switched i Nd:YAG 1064 nm (neodymowo-itrowo-glinowo-granatowy), laser erbowo-yagowy (Er:YAG), laser CO2 10 600 nm, lasery frakcyjne, lasery pikosekundowe.

• Laser rubinowy w trybie Q-switch może uzyskiwać dużą moc podczas bardzo krótkich impulsów (emituje światło czerwone o długości fali 694 nm – bardzo dobrze absorbowane przez melaninę). Efekty leczenia plam soczewicowatych laserem rubinowym mogą być widoczne już po jednym zabiegu.
• Laser Nd-YAG (światło podczerwone, 1064 nm) w trybie pracy Q-switch, dzięki umieszczeniu specjalnego kryształu na drodze promieniowania laserowego, zmniejsza długość fali o połowę do 532 nm, a światło zmienia barwę na zieloną. Krótkie impulsy powodują wybiórczą fototermolizę melanosomów w naskórku (ich selektywne niszczenie).
• Fototermoliza frakcyjna (Fraxel) należy do nowych technologii laserowych; polega na tworzeniu mikrotermalnych stref terapeutycznych – termalnym uszkodzeniu tylko mikroskopijnych obszarów naskórka i skóry (skóra wokół stref pozostaje nienaruszona, co znacznie skraca okres gojenia i powrotu do normalnej aktywności).
• Lasery pikosekundowe (laser Pico PLUS) cieszą się coraz większą popularnością; ich działanie opiera się bardziej na efekcie fotomechanicznym niż fototermicznym. Powodują nagły wzrost temperatury, w wyniku którego powstaje fala ciśnienia przekraczająca siłę naprężającą cząsteczek pigmentu, co skutkuje ich rozpadem na mniejsze fragmenty. Lasery pikosekundowe wykorzystują bardzo krótką wiązkę laserową mierzoną w pikosekundach – impuls pikosekundowy jest krótszy od najczęściej stosowanego impulsu nanosekundowego (pikosekunda to jedna bilionowa sekundy: 1 ps = 10⁻¹² s; a nanosekunda to jedna miliardowa sekundy: 1 ns = 10^-9 s). Zakres 10–100 pikosekund umożliwia zwykle skuteczną destrukcję i usunięcie pigmentu bez rozgrzania i uszkodzenia otaczających tkanek.
• Lasery barwnikowe (PDL; pulsed dye laser) obecnie rzadziej używane. Po przełączeniu w pozycję Q-switched laser zaczyna emitować krótkie impulsy o wysokiej energii. Jego działanie opiera się na wybiórczej fototermolizie barwnika w naskórku.

Do usuwania plam soczewicowatych stosuje się również laser aleksandrytowy (po przełączeniu w pozycję Q emituje światło o długości 755 nm) oraz urządzenia IPL (emitujące intensywne światło pulsacyjne – nie są laserami).

Przed poddaniem się jakiejkolwiek terapii należy pamiętać o tym, że kosmetyki i zabiegi nie umożliwiają całkowitego pozbycia się plam, a mogą jedynie zredukować ich widoczność.