Tłuszczaki

Tłuszczak (lipoma) jest najczęstszym łagodnym nowotworem tkanek miękkich pochodzenia mezenchymalnego. Według szacunków, tłuszczaki podskórne stanowią od 25% do 50% wszystkich nowotworów tkanek miękkich.

Objawy

Zmiany są dobrze odgraniczone, zbudowane z dojrzałych komórek tłuszczowych (adipocytów), zwykle powstają w tkance podskórnej tułowia, obręczy barkowej, kończyny górnej i szyi. Mogą rozwijać się też w warstwach głębszych powłok: w mięśniach szkieletowych lub przestrzeni zaotrzewnowej. Guzy zwykle są niebolesne, otoczone cienką włóknistą torebką, w przekroju żółtawe z uwidocznionymi naczyniami. Mają wiele podtypów histologicznych, np. angiolipoma, fibrolipoma, pleomorphic lipoma.

Tłuszczaki są miękkie, przesuwalne względem podłoża, a okrywająca je skóra nie wykazuje zmian. Mogą występować pojedynczo (najczęściej), ale istnieją też postaci mnogie (tzw. lipomatozy). Mnogie tłuszczaki stwierdza się w 5%–10% przypadkach; zwykle związane są z rodzinną lipomatozą lub innymi zaburzeniami genetycznymi .

Tłuszczaki mogą wystąpić w każdym wieku, ale w większości przypadków rozwijają się między czwartą a szóstą dekadą życia. Zmiany występują równie często u obu płci, z niewielką przewagą mężczyzn. Zwykle rosną wolno, osiągając 2–3 centymetrową średnicę, w niektórych przypadkach mogą jednak przekraczać 10 centymetrów i ważyć więcej niż 1000 gram (tzw. „tłuszczaki olbrzymie”).

Rozpoznanie opiera się z reguły na obrazie klinicznym. W przypadku wątpliwości w różnicowaniu pomocna bywa ultrasonografia.

Przyczyny

Tłuszczak rozwija się na skutek przerostu tkanki tłuszczowej. Uważa się, że ten łagodny guz powstaje z komórek pierwotnych (a nie z dojrzałych adipocytów), które dopiero w wyniku wieloetapowego procesu przekształcają się w dojrzałe komórki tłuszczowe. Dlatego rozmiar tłuszczaków może zwiększać się wraz ze wzrostem masy ciała (gromadzeniem tkanki tłuszczowej), ale spadek wagi nie prowadzi do ich zmniejszenia.

Dokładna patofizjologia tłuszczaków pozostaje niejasna, jednak wyniki badań wskazują na genetyczne podłoże zmian (2%–3% pacjentów ma wiele zmian dziedziczonych rodzinnie; istnieją też zespoły genetyczne, w których tłuszczaki są objawem klinicznym).

Zidentyfikowano także kilka nieprawidłowości cytogenetycznych, np. aberracje regionu chromosomu 12q13-15 (65% przypadków). Ale w przypadku pojedynczych tłuszczaków prawdopodobną przyczyną wydaje się być uraz, który może indukować uwalnianie cytokin i stymulować różnicowanie preadipocytów do dojrzałych adipocytów.

Wśród czynników predysponujących do rozwoju zmian wymienia się ponadto nadużywanie alkoholu, choroby wątroby oraz nietolerancję glukozy. Częstość występowania tłuszczaków jest także większa u pacjentów z otyłością, hiperlipidemią i cukrzycą.

Mnogie tłuszczaki mogą być przejawem następujących zespołów:

• Zespół Proteusza (mutacje onkogenu AKT1 lub sporadycznie mutacje antyonkogenu PTEN) przejawia się przerostem skóry, tkanki podskórnej, naczyń, kości i mięśni.
• Rodzinna mnoga tłuszczakowatość (dziedziczenie autosomalne dominujące): choroba objawia się nadmiernym rozrostem tkanki tłuszczowej – obecnością otorbionych, ruchomych w stosunku do podłoża i dobrze ograniczonych zmian, zlokalizowanych na przedramionach, podudziach, szyi, barkach. Choroba ujawnia się najczęściej ok. 30. roku życia.
• Choroba Madelunga, łagodna symetryczna tłuszczakowatość (BSL) choroba metaboliczna przebiegająca z nadmiernym, symetrycznym odkładaniem się nieotorebkowanych mas tłuszczakowatych w różnych lokalizacjach; najczęściej dotyczy mężczyzn w średnim wieku długotrwale nadużywających alkoholu. U kilku chorych zidentyfikowano mutacje w genie kodującym tRNA lizyny.
• Choroba Dercuma (tłuszczakowatość bolesna): obecność wielu bolesnych tłuszczaków w tkance podskórnej, zwłaszcza na tułowiu i kończynach, najczęściej dotyka kobiety po menopauzie cierpiące z powodu zaburzeń emocjonalnych.
• Zespół Gardnera (związany z mutacją genu supresorowego APC), zespół Cowden (mutacja antyonkogenu PTEN) i zespół Bannayana-Rileya-Ruvalcaby (mutacja w genie PTEN w locus 10q23.31) – mutacje dziedziczone są autosomalnie dominująco (wystarczy odziedziczyć tylko jedną kopię (mutację) zmienionego genu, by ujawniła się choroba.

Który zabieg wybrać?

Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne wycięcie zmiany. Najczęściej zabieg polega na wycięciu tłuszczaka w całości wraz z torebką, co umożliwia dokładną ocenę mikroskopową preparatu pozabiegowego. Zabieg radyklany obarczony jest niskim ryzykiem nawrotu. Liposukcja rzadko rekomendowana jest do leczenia tłuszczaków – to zabieg nieradykalny, związany z ryzykiem nawrotu. Radykalność ma szczególne znaczenie w przypadku guzów szybko rosnących, obarczonych ryzykiem transformacji złośliwej w guz typu liposarcoma (rzadko). Małe tłuszczaki usuwa się zwykle bez większych trudności. Duże zmiany mogą wymagać zabiegów rozleglejszych. W niektórych przypadkach rozważa się technikę kombinowaną liposukcji z usunięciem torebki.

Większość guzów w warstwie podskórnej nie wymaga leczenia. Zmiany mogą być usuwane ze względów estetycznych. W przypadku wątpliwości diagnostycznych guz wymaga wycięcia z następowym badaniem histopatologicznym. Wycięcie lecznicze wykonuje się w przypadku tłuszczaków objawowych ­– gdy są źródłem dolegliwości: stają się bolesne, gwałtownie rosną, upośledzają funkcję ruchową.

W tłuszczakach mogą znajdować się elementy typowe dla innych tkanek, np. tkanki włóknistej (fibrolipoma), naczyniowej (angiolipoma). Jeśli guz nacieka sąsiednie struktury (powięź, mięśnie) wymaga pogłębionej diagnostyki przedzabiegowej w celu różnicowania z mięsakiem (liposarcoma). Według wytycznych European Society for Medical Oncology, biopsji wymagają guzy w warstwie podskórnej > 5 cm lub guzy leżące głębiej (przypowięziowo). Oznacza to, że po rozpoznaniu tłuszczaka w warstwie podskórnej na podstawie obrazu klinicznego wykonuje się badanie USG. Gdy obraz radiologiczny zgadza się z obrazem klinicznym, tłuszczak ma typową podskórną lokalizację, a jego rozmiar nie przekracza 5 cm – guz można wyciąć. Zmiana słabo odgraniczona, o szybkim wzroście lub większa niż 5 cm przed wycięciem wymaga wykonania biopsji gruboigłowej lub otwartej biopsji wycinkowej, nawet jeśli badanie ultrasonograficzne wskazuje na tłuszczaka. W przypadku nietypowej lokalizacji guza, większych rozmiarów, wątpliwego rozpoznania, objawów neurologicznych – konieczne bywa wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Usunięcie zmiany wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (zwykle 0,2% lidokainą z adrenaliną). Linię cięcia prowadzi się najczęściej zgodnie z liniami skóry. Za pomocą kleszczyków hemostatycznych lub nożyczek chirurgicznych zmiana jest wypreparowywana od otaczających tkanek. Tłuszczak nieotoczony torebką, która określa granice guza, może wymagać usunięcia całej luźno ułożonej tkanki tłuszczowej w miejscu zmiany. Krwawienie w trakcie zabiegu jest niewielkie. Po założeniu szwów pacjent może wrócić do domu. Wycięta tkanka przekazywana jest do badania histopatologicznego.

Chirurgiczne usuwanie zmian skórnych

Zachęcamy do zapoznania się z następującymi materiałami:

• Najczęstsze guzki skóry (zmiany skórne) – charakterystyka i metody leczenia
• Usuwanie pieprzyków – dostępne metody i wskazania do zabiegu