Małe piersi

Gruczoł sutkowy (glandula mammaria), zwany też gruczołem piersiowym albo mlekowym (glandula lactifera), tylko u kobiet wykazuje pełny rozwój (u mężczyzn pozostaje w stanie nierozwiniętym). To największy gruczoł skórny człowieka.

Opis problemu

Pierś jest drugorzędnym narządem płciowym; podczas rozwoju odpowiada na stymulację wydzielniczą jajników i przysadki. Wielkość gruczołów piersiowych w znacznym stopniu uwarunkowana jest genetycznie; ich wygląd zmienia się z wiekiem, zależy od budowy ciała, BMI i in.

Dla niektórych pacjentek małe piersi bywają źródłem kompleksów – w warunkach prawidłowych jest to kwestia subiektywna i problem wyłącznie natury estetycznej, w rzadkich przypadkach u jego podłoża leżą np. zaburzenia rozwojowe, hormonalne.

Warto zauważyć, że kobiety z mniejszymi piersiami rzadziej cierpią na bóle pleców, a aktywność sportowa, zwłaszcza intensywna, jest dla nich mniej problematyczna.

Pierś dojrzałej kobiety znajduje się między powierzchowną powięzią (która oddziela gruczoł od skóry) i przednią powierzchnią ściany klatki piersiowej. Podstawa piersi sięga od drugiego żebra do szóstego-siódmego żebra i od brzegu mostka do linii środkowo-pachowej. Pierś położona jest na mięśniu piersiowym większym oraz (częściowo) na mięśniu zębatym przednim.

Prawidłowy rozwój piersi trwa od 2 do 4 lat – jego ocenę ułatwia 5-stopniowa skala Tannera:

• I stadium przedpokwitaniowe: uniesienie wyłącznie brodawki sutkowej
• II stadium pączka: uniesienie zawiązka gruczołu i brodawki, powiększenie i zaróżowienie otoczki
• III stadium: dalsze powiększanie sutka i otoczki, bez wyraźnego odgraniczenia zarysów; pojawienie się guzków Montgomery’ego
• IV stadium: cd. powiększania, rozszerzania otoczki i brodawki z ich równoczesnym uniesieniem (wtórny wzgórek) nad powierzchnię sutka
• V stadium: dojrzałe – powiększanie brodawki z jednoczesnym cofnięciem otoczki do poziomu zaokrąglonego konturu sutka; rozwój tkanki umożliwiający erekcję brodawki.

Zaburzenia rozwojowe: zaburzenia (wady) wrodzone mogą wiązać się m.in. ze zmianami wielkości gruczołów piersiowych. Do rzadkich zjawisk należy:

• brak piersi (amastia)
• brak brodawek (athelia)
• brak gruczołu piersiowego z obecną brodawką i otoczką (amazja).

Nieco częściej występuje niedorozwój sutków (hipomastia) lub istotna asymetria gruczołów piersiowych. U niektórych dziewczynek gruczoły sutkowe w stadium pączka początkowo mogą powiększać się niesymetrycznie; z czasem wielkość piersi ulega wyrównaniu (nieznaczna asymetria nie jest nieprawidłowością, występuje bardzo często u zdrowych kobiet). Wyraźna asymetria gruczołów piersiowych nie powinna utrzymywać się po 15.–18.  roku życia.

Nieprawidłowo małe rozmiary piersi po jednej stronie stwierdza się stosunkowo rzadko, częściej obustronnie.

Przyczyny małych piersi (budowa piersi, wpływ hormonów, masy ciała)

Gruczoły piersiowe składają się z tkanki gruczołowej (głównie w pobliżu otoczki), otaczającej tkanki tłuszczowej (podskórnej, międzygruczołowej i zagruczołowej), tkanki łącznej, naczyń krwionośnych, limfatycznych i nerwów. Wielkość piersi jest bardzo zróżnicowana, zależy przede wszystkim od ilości tkanki tłuszczowej, jednak pozostałe tkanki również wpływają na wygląd i strukturę piersi.

Prawidłowy gruczoł piersiowy (każdej wielkości) zbudowany jest z ok. 9 stożkowatych płatów (lobus), które składają się z płacików (lobulus), inaczej zrazików – skupisk pęcherzyków mlecznych. Z płatów uchodzą przewody mleczne. W gruczole może występować płat dodatkowy, który (częściowo) leży w dole pachowym (tzw. ogon Spence’a). Na szczycie piersi znajduje się brodawka piersiowa (papilla mammae) i otoczka piersi (areola mammae), których zabarwienie jest ciemniejsze (nagromadzenie melaniny w naskórku). Włókna mięśniowe otoczki i brodawki odpowiadają za stawianie się brodawki w reakcji na bodźce.

Wielkość gruczołów piersiowych zależy od procesu ich rozwoju, przebiegu okresu dojrzewania, który także cechuje duża zmienność i zróżnicowanie międzyosobnicze oraz który (w dużym stopniu) zależy od uwarunkowań genetycznych. Istotne są zwłaszcza nieprawidłowości w układzie hormonalnym.

Na rozwój gruczołów piersiowych wpływają zarówno estrogeny, jak i progesteron. Rozwój przewodów mlecznych i tkanki tłuszczowej zależy od estrogenów, a wzrost płacików i pączkowanie pęcherzyków pozostaje pod kontrolą progesteronu.

Telarche (dojrzewanie gruczołów piersiowych) fizjologicznie może rozpocząć się już po 8. roku życia, średnio – w wieku 11–11,5 lat. Jeżeli rozwój gruczołów piersiowych nie rozpoczyna się do 13. roku życia, może wskazywać na opóźnienie pokwitania i wymagać konsultacji endokrynologicznej.

Masa piersi może zmniejszyć się wraz z redukcją masy ciała (spadek BMI, utrata tkanki tłuszczowej), po okresie ciąży i laktacji (w czasie ciąży i karmienia piersią gruczoły piersiowe często ulegają powiększeniu). Ponadto tkanka gruczołowa (ze względu na obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych) jest wrażliwa na działanie estrogenu i progesteronu przez cały cykl miesiączkowy. W fazie lutealnej (największe stężenie progesteronu) aktywność mitotyczna komórek jest najwyższa. Na skutek rozrostu komórek i gromadzenia płynów wielkość piersi ulega pewnym zmianom (największe wymiary uzyskuje pod koniec fazy lutealnej, najmniejsze w fazie folikularnej, zwłaszcza pomiędzy 5 a 7 dniem po okresie – gdy stężenia estrogenów i progesteronu są małe).

Kształt piersi zmienia się z wiekiem, naturalne procesy starzenia powodują zmniejszenie elastyczności skóry, dodatkowo do obwisłości piersi mogą przyczyniać się siła grawitacji i wahania masy ciała, ciąże i menopauza. W takich przypadkach pierś może wydawać się mniejsza.

Przyczyna asymetrii gruczołów piersiowych nie jest znana. Może być wynikiem czynników endokrynnych, jatrogennych, urazów. Minimalna asymetria po ukończeniu dojrzewania mieści się w granicach normy. (W przypadku znacznej asymetrii gruczołów piersiowych można rozważyć wykonanie operacji polegającej na zwiększeniu lub zmniejszeniu jednej piersi.)

Niedorozwój lub brak rozwoju gruczołów sutkowych mogą być też objawami opóźnionego pokwitania lub niedożywienia, wiązać się z niedoborem estrogenów lub zaburzeniem działania receptorów estrogenowych. W przypadku wszelkich zmian na tle hormonalnym konieczne jest wyjaśnienie ich przyczyny.

Embrionalny rozwój gruczołu piersiowego rozpoczyna się ok. 35. dnia po zapłodnieniu, kiedy tworzy się tzw. grzebień mleczny. Całkowity wrodzony brak sutków (brak gruczołu piersiowego, brodawki i otoczki) wiąże się prawdopodobnie z zanikiem lub pierwotną nieobecnością grzebienia mlecznego. Amastia obustronna może wskazywać na obecność dodatkowych wad wrodzonych. Amastia połączona z objawami nadmiernej androgenizacji (powiększenie łechtaczki, hirsutyzm, nasilenie trądziku) może świadczyć o zaburzeniach różnicowania płci, zespole wielotorbielowatych (policystycznych) jajników, wrodzonym przeroście nadnerczy, nowotworach jajnika lub nadnerczy.

Brak gruczołu piersiowego z obecną brodawką i otoczką, amazja, może być wadą o charakterze wrodzonym lub jatrogennym  (zwykle po radioterapii). Wrodzony jednostronny lub obustronny brak brodawki sutkowej (athelia) może występować w zespole Polanda.

Niedorozwój sutków może być skutkiem zaburzeń tkanki łącznej lub napromieniania klatki piersiowej. Jeśli występuje obustronnie, wskazana jest diagnostyka w kierunku niedoczynności tarczycy, nowotworów produkujących androgeny, zaburzeń czynności jajników. Hipomastia może występować rodzinnie.

Polecane zabiegi

Powiększanie piersi implantami

Powiększanie piersi implantami wykonuje się ze wskazań estetycznych. Operację zwykle przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym.

Metoda chirurgicznego powiększania piersi implantami polega na wszczepianiu implantów:

• silikonowych lub wypełnianych solą fizjologiczną
• teksturowanych lub gładkich
• okrągłych lub anatomicznych (wyprofilowanych, w kształcie łzy); anatomiczne są częściej wykorzystywane w celu powiększania piersi małych, a także w korekcji piersi.

Wszczepianie implantów piersiowych wykonuje się z dostępu:

• pod fałdem podpiersiowym (po wykonaniu cięcia pod skórą tworzona jest loża dla implantu, po czym wprowadza implant i pozycjonuje go; blizna pooperacyjna najczęściej jest mało widoczna)
• okołootoczkowego (cięcie wykonuje się na granicy skóry i brodawki sutkowej – blizna jest dobrze ukryta).
• przezpachowego – z wytworzeniem tunelu (od skóry do miejsca włożenia implantu) doprowadzającego implant do przygotowanej loży (blizna znajduje się w okolicy szczytu pachy, widoczna podczas podnoszenia rąk do góry).

Wszczepiany implant można umiejscawiać:

1. pod gruczołem sutkowym (nad powięzią mięśnia piersiowego większego)
2. pod mięśniem piersiowym większym:

• implant zlokalizowany między mięśniem piersiowym większym i mniejszym
• lokalizacja implantu pod mięśniem piersiowym większym i mniejszym (rzadko stosowana technika, rozważana w przypadku wyjątkowo cienkiego pokrycia dolnego bieguna implantu piersiowego).

Coraz częściej stosowana jest również technika dwóch płaszczyzn (dual plane), polegająca na lokalizacji implantów pod mięśniem piersiowym większym i pod gruczołem piersiowym, w proporcjach zależnych od budowy i kształtu piersi.

Po włożeniu implantu zakładane są szwy. Operację kończy założenie opatrunków i biustonosza uciskowego.

Powiększenie piersi z mastopeksją

Jeśli znaczny niedobór objętości piersi współistnieje z nadmiarem skóry zabieg powiększania piersi można łączyć z mastopeksją (liftingiem piersi). Mastopeksja z implantami umożliwia zwiększenie objętości piersi, usunięcie nadmiaru skóry i poprawę projekcji piersi (przy opadaniu piersi).

Augmentacja piersi autologiczną tkanką tłuszczową, lipotransfer

W niektórych przypadkach można rozważyć przeszczepianie własnopochodnej tkanki tłuszczowej w celu umiarkowanego powiększania piersi (metoda ma ograniczenia).

Najczęściej tłuszcz pobierany jest z brzucha w tzw. znieczuleniu nasiękowym. Autologiczna tkanka tłuszczowa pozyskiwana jest za pomocą specjalnej kaniuli na drodze lipoaspiracji. Po odpowiednim przygotowaniu tkanka tłuszczowa podawana jest do sutków. Efekty nie zawsze są możliwe do przewidzenia (tkanka tłuszczowa ulega częściowemu wchłonięciu). Znane są również przypadki powstawania martwicy tłuszczowej, która może powodować powstanie guzów piersi, trudnych do różnicowania z rakiem sutka. Czasem łączy się techniki powiększania piersi i lipotransferu w celu osiągnięcia bardziej naturalnych rezultatów oraz zmniejszenia objętości przeszczepionej tkanki tłuszczowej (większa objętość zwiększa ryzyko powstania objawów niepożądanych).