Kwestionariusz ogólny oraz oświadczenie woli

    *Dane ustawowo obowiązkowe, podstawy prawne dostępne na stronie: Podstawy prawne oraz wyjaśnienia. Dane przechowywane są na naszych serwerach.
    1. DANE PACJENTA*
    2. OŚWIADCZENIE WS. INFORMACJI O STANIE ZDROWIA*
    Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:
    NIE UPOWAŻNIAM żadnej osobyUPOWAŻNIAM poniższą osobę
    do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych lub/i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.

    3. OŚWIADCZENIE WS. DOSTĘPU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ*
    Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:
    NIE UPOWAŻNIAM żadnej osobyUPOWAŻNIAM poniższą osobę
    do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej.

    Dane osoby upoważnionej:

    wsparcie
    Zostaw wiadomość. Odpowiemy tak szybko jak to możliwe.

      Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
      Przedstaw się *
      Wiadomość *