Kwestionariusz ogólny oraz oświadczenie woli

*Dane ustawowo obowiązkowe, podstawy prawne dostępne na stronie: Podstawy prawne oraz wyjaśnienia. Dane przechowywane są na naszych serwerach.
1. DANE PACJENTA*
2. OŚWIADCZENIE WS. INFORMACJI O STANIE ZDROWIA*
Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:
NIE UPOWAŻNIAM żadnej osobyUPOWAŻNIAM poniższą osobę
do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych lub/i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.

3. OŚWIADCZENIE WS. DOSTĘPU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ*
Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:
NIE UPOWAŻNIAM żadnej osobyUPOWAŻNIAM poniższą osobę
do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej.

Dane osoby upoważnionej:

wsparcie
Zostaw wiadomość. Odpowiemy tak szybko jak to możliwe.
Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
Przedstaw się *
Wiadomość *