Kwestionariusz ogólny oraz oświadczenie woli

*Dane ustawowo obowiązkowe, podstawy prawne dostępne na stronie: Podstawy prawne oraz wyjaśnienia. Dane przechowywane są na naszych serwerach.

1. DANE PACJENTA*

2. OŚWIADCZENIE WS. INFORMACJI O STANIE ZDROWIA*

Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:

NIE UPOWAŻNIAM żadnej osobyUPOWAŻNIAM poniższą osobę

do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych lub/i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.

3. OŚWIADCZENIE WS. DOSTĘPU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ*

Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:

NIE UPOWAŻNIAM żadnej osobyUPOWAŻNIAM poniższą osobę

do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej.

Dane osoby upoważnionej:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zgłoszenia, zgodnie z Polityką prywatności

Wrocław