start
Zespół
Zabiegi
Przed i po
Pakiety
Filmy
Blog
Cennik
Kontakt
Search
Menu
start
Zespół
Zabiegi
Przed i po
Pakiety
Filmy
Blog
Cennik
Kontakt
Search
1
2
3
HEALTH QUESTIONNAIRE
Aesthetic surgery (general anesthesia)
Strona główna »
HEALTH QUESTIONNAIRE (general anesthesia)
1. PATIENT DETAILS*
*mandatory data
2. QUESTIONNAIRE
The information you provide is confidential and essential to ensure your safety. Please answer the following questions carefully and honestly. If you have difficulties answering any of the questions below please leave it blank and ask the physician for help. The information is collected to help us to choose the right treatment and type of anesthesia for your surgery.
3. GENERAL QUESTIONS
Are you generally in good health?
Yes
No
Have you been treated in a hospital in the last two years?
Yes
No
Are you chronically ill?
Yes
No
Do you take any medications on a permanent basis?
Yes
No
Have you taken any medications in the last 6 months?
Yes
No
Are you allergic to anything?
Yes
No
Do you smoke?
Yes
No
Do you take any supplements, herbs etc. (especially St John's wort, nettle, calendula, horsetail)?
Yes
No
Do you drink alcohol?
Yes
No
Do you take any sedatives?
Yes
No
Do you suffer from panic attacks?
Yes
No
4. SPECIFIC QUESTIONS
Do you experience?
a)
breathlessness
Yes
No
b)
swelling
Yes
No
c)
itching
Yes
No
d)
hives
Yes
No
Do you have a tendency to bleed?
Yes
No
Have you ever had an episode of fainting or passing out?
Yes
No
Do you have a pacemaker?
Yes
No
Do you suffer/have you ever suffered from any of the below?
a)
heart conditions
(myocardial infarction, coronary artery disease, other heart deffects, heart arythmia, myocarditis)
Yes
No
b)
other cardiovascular conditions
(hypertension, low blood pressure fainting, shortness of breath)
Yes
No
c)
blood vessel disorders
(varicose veins, phlebitis, poor blood supply to the extremities, intermittent leg pain when walking)
Yes
No
d)
lung diseases
(emphysema, pneumonia, tuberculosis, asthma, chronic bronchitis)
Yes
No
e)
digestive system disorders
(stomach ulcer, duodenal ulcer, intestinal diseases)
Yes
No
f)
liver conditions
(urolithiasis, jaundice, cirrhosis of the liver)
Yes
No
g)
bladder & urinary tract conditions
(inflammation of the kidneys, kidney stones, difficulty urinating)
Yes
No
h)
metabolic disorders
(diabetes, gout)
Yes
No
i)
thyroid problems
(hyperfunction, hypothyroidism, neutral goiter)
Yes
No
j)
nervous system diseases
(epilepsy, paresis, loss of consciousness, paralysis, sensory disturbances, myasthenia gravis)
Yes
No
k)
osteoarticular system disorders
(root pains, degenerative arthritis/joint disease)
Yes
No
l)
blood and coagulation disorders
(hemophilia, anemia, tendency to bleed, nosebleeds, prolonged bleeding after tooth extraction)
Yes
No
m)
eye conditions
(glaucoma)
Yes
No
n)
mood changes
(depression, neurosis)
Yes
No
o)
infectious diseases
- Hepatitis A
Yes
No
- Hepatitis B
Yes
No
- Hepatitis C
Yes
No
- AIDS
Yes
No
- Tuberculosis
Yes
No
- Venereal diseases
Yes
No
- HIV
Yes
No
p)
rheumatic diseases
Yes
No
r)
osteoporosis
Yes
No
s)
other conditions/ailments
Yes
No
Have you ever had an operation?
Yes
No
Have you ever been hospitalised (excluding operations in point 6 above)?
Yes
No
Do you react well to anesthesia?
Yes
No
Have you ever had a blood transfusion?
Yes
No
5. ADDITIONAL QUESTIONS FOR WOMEN
I agree to the processing of my personal data for the purpose of registering for an online medical consultation, in accordance with the
Privacy Policy
.
wsparcie
Zostaw wiadomość. Odezwiemy się wkrótce.
Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
Przedstaw się *
Wybierz miasto *
Wrocław
Warszawa
Wiadomość *
Strona internetowa wykorzystuje pliki cookie oraz pliki cookie podmiotów trzecich by ułatwić korzystnie z serwisu. Więcej informacji o plikach cookies i przetwarzaniu danych osobowych znajdziesz w naszej
„Polityce Prywatności"
, a także klikając w „Ustawienia plików cookie”
Nasza strona internetowa wykorzystuje informacje pozyskane z Twojej przeglądarki, głównie w postaci plików cookie oraz plików cookie podmiotów trzecich. Wykorzystujemy pliki cookie w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania naszej strony internetowej, w celach analitycznych i marketingowych. Jeżeli chcesz zadecydować, jakie typy plików cookie będą przez nas wykorzystywane, kliknij „Ustawienia plików cookie”. Więcej informacji o plikach cookies i przetwarzaniu danych osobowych znajdziesz w naszej
„Polityce Prywatności"
Ustawienia plików cookie
Akceptuj wszystkie pliki cookie
Odrzuć wszystkie pliki cookie (poza niezbędnymi)
USTAWIENIA PLIKÓW COOKIE
Close
Preferencje prywatności
TYLKO NIEZBĘDNE PLIKI COOKIE
TYLKO NIEZBĘDNE PLIKI COOKIE
Zawsze aktywne
Ten rodzaj cookies jest niezbędny do funkcjonowania strony internetowej i nie może być wyłączony w naszych systemach. Niezbędne cookies są zazwyczaj używane w odpowiedzi na działania podejmowane przez użytkownika, takie jak: ustawienie opcji prywatności, zapisanie listy do schowka lub wypełnianie formularzy. Zalicza się do nich pliki odpowiedzialne za funkcje istotne dla bezpieczeństwa czy włączanie funkcji zewnętrznych, takich jak np. wyświetlanie wycinka mapy. Możesz zmienić ustawienia swojej przeglądarki tak, aby je zablokować, jednak nasza strona nie będzie wtedy funkcjonowała prawidłowo. Te pliki cookie nie przechowują żadnych danych osobowych.
Funkcjonalne pliki cookie
Funkcjonalne pliki cookie
Te pliki cookie umożliwiają naszej stronie internetowej zapewnienie lepszej funkcjonalności i personalizacji wyświetlanych treści. Mogą być one ustawione przez nas lub przez zewnętrznych dostawców, których usługi zostały dodane do naszej strony internetowej. Jeśli nie zezwolisz na wykorzystywanie tych plików cookie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać prawidłowo.
Analityczne pliki cookie
Analityczne pliki cookie
Te pliki cookie umożliwiają nam zliczanie wizyt i źródeł ruchu, dzięki czemu możemy zbierać informacje, takie jak najpopularniejsze podstrony, i zobaczyć, jak użytkownicy poruszają się po naszej witrynie. Wszystkie informacje gromadzone przez te pliki cookie są agregowane, a zatem anonimowe. Jeśli zablokujesz ten rodzaj cookies nie będziemy mogli zbierać informacji o korzystaniu przez Ciebie z naszej witryny oraz nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.
Marketingowe pliki cookie
Marketingowe pliki cookie
Te pliki cookie mogą być ustawiane za pośrednictwem naszej witryny przez naszych partnerów reklamowych w celu tworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania odpowiednich reklam w innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, ale mogą być w stanie zidentyfikować przeglądarkę i urządzenie internetowe użytkownika. Jeśli nie zezwolisz na wykorzystywanie tych plików cookie, wyświetlane reklamy będą w mniejszym stopniu dopasowane do Twoich zainteresowań. Pliki cookie mediów społecznościowych (np. Facebook), wykorzystywane są na naszej stronie w celu umożliwienia funkcjonalności takich jak logowanie, polubienie i udostępnienie treści czy prezentowanie reklam kiedy odwiedzasz serwisy społecznościowe. Google Polityka prywatności:
https://policies.google.com/privacy
Hotjar Polityka prywatności:
https://www.hotjar.com/legal/policies/privacy/
Facebook Polityka prywatności:
https://www.facebook.com/policy/cookies/