GENERAL QUESTIONNAIRE AND DECLARATION

    *Data required by law. You can find the relevant status here: Legal status and explanatory notes. Your data is stored on our servers.
    1. PATIENT DETAILS*
    2. DECLARATION REGARDING ACCESS TO MEDICAL INFORMATION*
    In accordance with §8 point 1) of the Ordinance of the Minister of Health of 9 November 2015 on the types and scope of medical documentation and the manner of its processing (consolidated text: Journal of Laws of 2015, item 2069) I declare that I:
    DO NOT authorise anyoneAUTHORISE the following person
    to obtain information about the state of my health and/or planned/undergone treatments/procedures.

    3. DECLARATION REGARDING ACCESS TO MEDICAL DOCUMENTATION*
    In accordance with §8 point 2) of the Ordinance of the Minister of Health of 9 November 2015 on the types and scope of medical documentation and the manner of its processing (consolidated text: Journal of Laws of 2015, item 2069) I declare that I:
    DO NOT authorise anyoneAUTHORISE the following person
    to access my medical records.

    Details of the authorised person (please leave blank if you do not wish to authorise anyone):

    Wrocław

    ul. Powstańców Śląskich 56a/2

    Wskazówki dojazdu

    Pon – Pt: 9:00 – 19:00
    Sob: 10:00-16:00
    (po wcześniejszym uzgodnieniu terminu)

    Rejestracja Wrocław

    email: [email protected]
    +48 71 70 70 993
    +48 573 568 393

    Warszawa

    Ul. Jaktorowska 5/U1

    Wskazówki dojazdu

    Pon – Pt: 10:00 – 20:00
    Sob: 10:00-16:00
    (po wcześniejszym uzgodnieniu terminu)

    Rejestracja Warszawa

    email: [email protected]
    +48 22 26 60 876
    +48 459 567 668
    wsparcie
    Zostaw wiadomość. Odezwiemy się wkrótce.

      Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
      Przedstaw się *
      Wybierz miasto *
      WrocławWarszawa
      Wiadomość *