Ankieta dotycząca stanu zdrowia

1. DANE PACJENTA*
2. ANKIETA
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Pana/Pani bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed ewentualnym zabiegiem.
3. PYTANIA OGÓLNE
Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy?
TakNie
Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) hospitalizowany(a)?
TakNie
Czy choruje Pan(i) na coś przewlekle?
TakNie
Czy przyjmuje Pan(i) na stałe jakieś leki?
TakNie
Czy w ostatnich 6 miesiącach przyjmował(a) Pan(i) jakieś leki?
TakNie
Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
TakNie
Czy pali Pan(i) papierosy?
TakNie
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś suplementy diety, zioła? (zwłaszcza dziurawiec, pokrzywę, nagietek, skrzyp)?
TakNie
Czy pije Pan(i) alkohol?
TakNie
Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające lub nasenne?
TakNie
Czy Cierpi Pan(i) na ataki paniki?
TakNie
4. PYTANIA SZCZEGÓŁOWE
Czy występują u Pana(i) duszności?
TakNie
Czy występują u Pana(i) obrzęki?
TakNie
Czy występuje u Pana(i) swędzenie?
TakNie
Czy występuje u Pana(i) pokrzywka?
TakNie
Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?
TakNie
Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
TakNie
Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
TakNie
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?

a) choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)
TakNie
b) inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)
TakNie
c) choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)
TakNie
d) choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
TakNie
e) choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)
TakNie
f) choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)
TakNie
g) choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)
TakNie
h) zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)
TakNie
i) choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
TakNie
j) choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
TakNie
k) choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
TakNie
l) choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
TakNie
m) choroby oczu (jaskra)
TakNie
n) zmiany nastroju (depresja, nerwica)
TakNie
o) choroby zakaźne
- Żółtaczka zakaźna A
TakNie
- Żółtaczka zakaźna B
TakNie
- Żółtaczka zakaźna C
TakNie
- AIDS
TakNie
- Gruźlica
TakNie
- Choroby weneryczne
TakNie
- HIV
TakNie
p) choroba reumatyczna
TakNie
r) osteoporoza
TakNie
s) inne dolegliwości
TakNie
Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)?
TakNie
Czy były jakieś inne pobyty w szpitalu nie związane z powyższymi procedurami?
TakNie
Czy dobrze zniósł/zniosła Pan(i) znieczulenie?
TakNie
Czy miał Pan(i) przetaczaną krew?
TakNie
5. PYTANIA DLA KOBIET
wsparcie
Zostaw wiadomość. Odpowiemy tak szybko jak to możliwe.
Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
Przedstaw się *
Wiadomość *