Ankieta dotycząca stanu zdrowia

    1. DANE PACJENTA*
    2. ANKIETA
    Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Pana/Pani bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed ewentualnym zabiegiem.
    3. PYTANIA OGÓLNE
    Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy?
    TakNie
    Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) hospitalizowany(a)?
    TakNie
    Czy choruje Pan(i) na coś przewlekle?
    TakNie
    Czy przyjmuje Pan(i) na stałe jakieś leki?
    TakNie
    Czy w ostatnich 6 miesiącach przyjmował(a) Pan(i) jakieś leki?
    TakNie
    Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
    TakNie
    Czy pali Pan(i) papierosy?
    TakNie
    Czy przyjmuje Pan(i) jakieś suplementy diety, zioła? (zwłaszcza dziurawiec, pokrzywę, nagietek, skrzyp)?
    TakNie
    Czy pije Pan(i) alkohol?
    TakNie
    Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające lub nasenne?
    TakNie
    Czy Cierpi Pan(i) na ataki paniki?
    TakNie
    4. PYTANIA SZCZEGÓŁOWE
    Czy występują u Pana(i) duszności?
    TakNie
    Czy występują u Pana(i) obrzęki?
    TakNie
    Czy występuje u Pana(i) swędzenie?
    TakNie
    Czy występuje u Pana(i) pokrzywka?
    TakNie
    Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?
    TakNie
    Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
    TakNie
    Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
    TakNie
    Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?

    a) choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)
    TakNie
    b) inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)
    TakNie
    c) choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)
    TakNie
    d) choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
    TakNie
    e) choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)
    TakNie
    f) choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)
    TakNie
    g) choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)
    TakNie
    h) zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)
    TakNie
    i) choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
    TakNie
    j) choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
    TakNie
    k) choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
    TakNie
    l) choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
    TakNie
    m) choroby oczu (jaskra)
    TakNie
    n) zmiany nastroju (depresja, nerwica)
    TakNie
    o) choroby zakaźne
    - Żółtaczka zakaźna A
    TakNie
    - Żółtaczka zakaźna B
    TakNie
    - Żółtaczka zakaźna C
    TakNie
    - AIDS
    TakNie
    - Gruźlica
    TakNie
    - Choroby weneryczne
    TakNie
    - HIV
    TakNie
    p) choroba reumatyczna
    TakNie
    r) osteoporoza
    TakNie
    s) inne dolegliwości
    TakNie
    Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)?
    TakNie
    Czy były jakieś inne pobyty w szpitalu nie związane z powyższymi procedurami?
    TakNie
    Czy dobrze zniósł/zniosła Pan(i) znieczulenie?
    TakNie
    Czy miał Pan(i) przetaczaną krew?
    TakNie
    5. PYTANIA DLA KOBIET
    wsparcie
    Zostaw wiadomość. Odpowiemy tak szybko jak to możliwe.

      Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
      Przedstaw się *
      Wiadomość *