start
Zespół
Zabiegi
Przed i po
Pakiety
Filmy
Blog
Cennik
Kontakt
Szukaj
Menu
start
Zespół
Zabiegi
Przed i po
Pakiety
Filmy
Blog
Cennik
Kontakt
Szukaj
Ankieta dotycząca stanu zdrowia
Strona główna »
Ankieta dotycząca stanu zdrowia
1. DANE PACJENTA*
2. ANKIETA
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Pana/Pani bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed ewentualnym zabiegiem.
3. PYTANIA OGÓLNE
Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy?
Tak
Nie
Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) hospitalizowany(a)?
Tak
Nie
Czy choruje Pan(i) na coś przewlekle?
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pan(i) na stałe jakieś leki?
Tak
Nie
Czy w ostatnich 6 miesiącach przyjmował(a) Pan(i) jakieś leki?
Tak
Nie
Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
Tak
Nie
Czy pali Pan(i) papierosy?
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś suplementy diety, zioła? (zwłaszcza dziurawiec, pokrzywę, nagietek, skrzyp)?
Tak
Nie
Czy pije Pan(i) alkohol?
Tak
Nie
Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające lub nasenne?
Tak
Nie
Czy Cierpi Pan(i) na ataki paniki?
Tak
Nie
4. PYTANIA SZCZEGÓŁOWE
Czy występują u Pana(i) duszności?
Tak
Nie
Czy występują u Pana(i) obrzęki?
Tak
Nie
Czy występuje u Pana(i) swędzenie?
Tak
Nie
Czy występuje u Pana(i) pokrzywka?
Tak
Nie
Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?
Tak
Nie
Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
Tak
Nie
Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
Tak
Nie
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?
a)
choroby serca
(zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)
Tak
Nie
b)
inne choroby układu krążenia
(nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)
Tak
Nie
c)
choroby naczyń krwionośnych
(żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)
Tak
Nie
d)
choroby płuc
(rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
Tak
Nie
e)
choroby układu pokarmowego
(choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)
Tak
Nie
f)
choroby wątroby
(kamica, żółtaczka, marskość wątroby)
Tak
Nie
g)
choroby układu moczowego
(zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)
Tak
Nie
h)
zaburzenia przemiany materii
(cukrzyca, dna moczanowa)
Tak
Nie
i)
choroby tarczycy
(nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
Tak
Nie
j)
choroby układu nerwowego
(padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
Tak
Nie
k)
choroby układu kostno-stawowego
(bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
Tak
Nie
l)
choroby krwi i układu krzepnięcia
(hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
Tak
Nie
m)
choroby oczu
(jaskra)
Tak
Nie
n)
zmiany nastroju
(depresja, nerwica)
Tak
Nie
o)
choroby zakaźne
-
Żółtaczka zakaźna A
Tak
Nie
-
Żółtaczka zakaźna B
Tak
Nie
-
Żółtaczka zakaźna C
Tak
Nie
-
AIDS
Tak
Nie
-
Gruźlica
Tak
Nie
-
Choroby weneryczne
Tak
Nie
-
HIV
Tak
Nie
p)
choroba reumatyczna
Tak
Nie
r)
osteoporoza
Tak
Nie
s)
inne dolegliwości
Tak
Nie
Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)?
Tak
Nie
Czy były jakieś inne pobyty w szpitalu nie związane z powyższymi procedurami?
Tak
Nie
Czy dobrze zniósł/zniosła Pan(i) znieczulenie?
Tak
Nie
Czy miał Pan(i) przetaczaną krew?
Tak
Nie
5. PYTANIA DLA KOBIET
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zgłoszenia, zgodnie z
Polityką prywatności
wsparcie
Zostaw wiadomość. Odezwiemy się wkrótce.
Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
Przedstaw się *
Wybierz miasto *
Wrocław
Warszawa
Wiadomość *