start
Zespół
Zabiegi
Przed i po
Pakiety
Filmy
Blog
Cennik
Kontakt
Search
Menu
start
Zespół
Zabiegi
Przed i po
Pakiety
Filmy
Blog
Cennik
Kontakt
Search
1
2
3
Ankieta dotycząca stanu zdrowia
Strona główna »
Ankieta dotycząca stanu zdrowia
1. DANE PACJENTA*
2. ANKIETA
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Pana/Pani bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed ewentualnym zabiegiem.
3. PYTANIA OGÓLNE
Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy?
Tak
Nie
Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) hospitalizowany(a)?
Tak
Nie
Czy choruje Pan(i) na coś przewlekle?
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pan(i) na stałe jakieś leki?
Tak
Nie
Czy w ostatnich 6 miesiącach przyjmował(a) Pan(i) jakieś leki?
Tak
Nie
Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
Tak
Nie
Czy pali Pan(i) papierosy?
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś suplementy diety, zioła? (zwłaszcza dziurawiec, pokrzywę, nagietek, skrzyp)?
Tak
Nie
Czy pije Pan(i) alkohol?
Tak
Nie
Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające lub nasenne?
Tak
Nie
Czy Cierpi Pan(i) na ataki paniki?
Tak
Nie
4. PYTANIA SZCZEGÓŁOWE
Czy występują u Pana(i) duszności?
Tak
Nie
Czy występują u Pana(i) obrzęki?
Tak
Nie
Czy występuje u Pana(i) swędzenie?
Tak
Nie
Czy występuje u Pana(i) pokrzywka?
Tak
Nie
Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?
Tak
Nie
Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
Tak
Nie
Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
Tak
Nie
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?
a)
choroby serca
(zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)
Tak
Nie
b)
inne choroby układu krążenia
(nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)
Tak
Nie
c)
choroby naczyń krwionośnych
(żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)
Tak
Nie
d)
choroby płuc
(rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
Tak
Nie
e)
choroby układu pokarmowego
(choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)
Tak
Nie
f)
choroby wątroby
(kamica, żółtaczka, marskość wątroby)
Tak
Nie
g)
choroby układu moczowego
(zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)
Tak
Nie
h)
zaburzenia przemiany materii
(cukrzyca, dna moczanowa)
Tak
Nie
i)
choroby tarczycy
(nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
Tak
Nie
j)
choroby układu nerwowego
(padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
Tak
Nie
k)
choroby układu kostno-stawowego
(bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
Tak
Nie
l)
choroby krwi i układu krzepnięcia
(hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
Tak
Nie
m)
choroby oczu
(jaskra)
Tak
Nie
n)
zmiany nastroju
(depresja, nerwica)
Tak
Nie
o)
choroby zakaźne
-
Żółtaczka zakaźna A
Tak
Nie
-
Żółtaczka zakaźna B
Tak
Nie
-
Żółtaczka zakaźna C
Tak
Nie
-
AIDS
Tak
Nie
-
Gruźlica
Tak
Nie
-
Choroby weneryczne
Tak
Nie
-
HIV
Tak
Nie
p)
choroba reumatyczna
Tak
Nie
r)
osteoporoza
Tak
Nie
s)
inne dolegliwości
Tak
Nie
Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)?
Tak
Nie
Czy były jakieś inne pobyty w szpitalu nie związane z powyższymi procedurami?
Tak
Nie
Czy dobrze zniósł/zniosła Pan(i) znieczulenie?
Tak
Nie
Czy miał Pan(i) przetaczaną krew?
Tak
Nie
5. PYTANIA DLA KOBIET
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zgłoszenia, zgodnie z
Polityką prywatności
wsparcie
Zostaw wiadomość. Odezwiemy się wkrótce.
Przepraszamy, obecnie jesteśmy niedostępni. Zostaw wiadomość, odpowiemy najszybciej jak to możliwe.
Przedstaw się *
Wybierz miasto *
Wrocław
Warszawa
Wiadomość *
Strona internetowa wykorzystuje pliki cookie oraz pliki cookie podmiotów trzecich by ułatwić korzystnie z serwisu. Więcej informacji o plikach cookies i przetwarzaniu danych osobowych znajdziesz w naszej
„Polityce Prywatności"
, a także klikając w „Ustawienia plików cookie”
Nasza strona internetowa wykorzystuje informacje pozyskane z Twojej przeglądarki, głównie w postaci plików cookie oraz plików cookie podmiotów trzecich. Wykorzystujemy pliki cookie w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania naszej strony internetowej, w celach analitycznych i marketingowych. Jeżeli chcesz zadecydować, jakie typy plików cookie będą przez nas wykorzystywane, kliknij „Ustawienia plików cookie”. Więcej informacji o plikach cookies i przetwarzaniu danych osobowych znajdziesz w naszej
„Polityce Prywatności"
Ustawienia plików cookie
Akceptuj wszystkie pliki cookie
Odrzuć wszystkie pliki cookie (poza niezbędnymi)
USTAWIENIA PLIKÓW COOKIE
Close
Preferencje prywatności
TYLKO NIEZBĘDNE PLIKI COOKIE
TYLKO NIEZBĘDNE PLIKI COOKIE
Zawsze aktywne
Ten rodzaj cookies jest niezbędny do funkcjonowania strony internetowej i nie może być wyłączony w naszych systemach. Niezbędne cookies są zazwyczaj używane w odpowiedzi na działania podejmowane przez użytkownika, takie jak: ustawienie opcji prywatności, zapisanie listy do schowka lub wypełnianie formularzy. Zalicza się do nich pliki odpowiedzialne za funkcje istotne dla bezpieczeństwa czy włączanie funkcji zewnętrznych, takich jak np. wyświetlanie wycinka mapy. Możesz zmienić ustawienia swojej przeglądarki tak, aby je zablokować, jednak nasza strona nie będzie wtedy funkcjonowała prawidłowo. Te pliki cookie nie przechowują żadnych danych osobowych.
Funkcjonalne pliki cookie
Funkcjonalne pliki cookie
Te pliki cookie umożliwiają naszej stronie internetowej zapewnienie lepszej funkcjonalności i personalizacji wyświetlanych treści. Mogą być one ustawione przez nas lub przez zewnętrznych dostawców, których usługi zostały dodane do naszej strony internetowej. Jeśli nie zezwolisz na wykorzystywanie tych plików cookie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać prawidłowo.
Analityczne pliki cookie
Analityczne pliki cookie
Te pliki cookie umożliwiają nam zliczanie wizyt i źródeł ruchu, dzięki czemu możemy zbierać informacje, takie jak najpopularniejsze podstrony, i zobaczyć, jak użytkownicy poruszają się po naszej witrynie. Wszystkie informacje gromadzone przez te pliki cookie są agregowane, a zatem anonimowe. Jeśli zablokujesz ten rodzaj cookies nie będziemy mogli zbierać informacji o korzystaniu przez Ciebie z naszej witryny oraz nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.
Marketingowe pliki cookie
Marketingowe pliki cookie
Te pliki cookie mogą być ustawiane za pośrednictwem naszej witryny przez naszych partnerów reklamowych w celu tworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania odpowiednich reklam w innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, ale mogą być w stanie zidentyfikować przeglądarkę i urządzenie internetowe użytkownika. Jeśli nie zezwolisz na wykorzystywanie tych plików cookie, wyświetlane reklamy będą w mniejszym stopniu dopasowane do Twoich zainteresowań. Pliki cookie mediów społecznościowych (np. Facebook), wykorzystywane są na naszej stronie w celu umożliwienia funkcjonalności takich jak logowanie, polubienie i udostępnienie treści czy prezentowanie reklam kiedy odwiedzasz serwisy społecznościowe. Google Polityka prywatności:
https://policies.google.com/privacy
Hotjar Polityka prywatności:
https://www.hotjar.com/legal/policies/privacy/
Facebook Polityka prywatności:
https://www.facebook.com/policy/cookies/